生活方式调查表

1生活方式调查表编号：年月日一、自然情况二、调查问题（1类----生活习惯）序号问题选择1您运动的时间每周两到三次口每周四次以上口每周一次口从不或偶尔口2您运动的方式打球（乒乓球口羽毛球口排球口网球口篮球口足球口保龄球口台球口）跑步口快走口散步口太极拳口跳舞口瑜伽口3您每天睡眠时间八小时以上口六～八小时口四～六小时口四小时以下口4您每天乘车花费的时间不乘车口0.5--1小时口1-2小时口2小时以上口5每天您在户外活动时间（乘车时间除外）1-2小时口0.5-1小时口2--4小时口0.5小时以下口4—8小时口8小时以上口6您的每天经常的饮水时间早晨口两餐之间口餐中口餐后口睡前口夜间醒来口渴时喝口7您每天经常的饮水量600毫升以下口600--1200毫升口1200-1800毫升口1800-2400毫升口2400毫升以上口8您吸烟吗？不吸口偶尔口每天10支以下口每天10-20支口每天20只以上口9您饮酒吗？不饮口偶尔口每天2瓶以下啤酒口经常4瓶以上啤酒/次口每天2-3两白酒口经常半斤以上白酒/次口10您的排便规律：1-2次/每天口1次/每2天口1次/每3天口3天以上1次口11您每天在电脑或电视前的时间无口1小时以下口2-3小时口4-8小时口8小时以上口12在您的长期住地附近(100m以内)有无污染无口临近车多的马路口橡胶厂口化工厂口化肥厂口水泥厂口染料厂口农药厂口其他口姓名性别民族出生日期年月日身高cm腰围cm体重kg联系电话您的职业机关干部口技术人员口企业主口工人口个体户口教师口其他口213你会通宵不眠吗？没有口偶尔口有时口经常口14你周围有人吸烟吗？没有口偶尔有口经常有口烟雾缭绕口15你的工作时间5小时以下口5--8小时口8—10小时口10小时以上口16每天坐位连续工作1小时以下口1-2小时口2-3小时口3小时以上口17您每年参加健康体检两次口一次口患病时去口从不去口18您每天上下班使用的交通工具步行口自行车口公共交通工具口私家车口其他口19你经常购买和食用工业食品吗？（方便面、火腿肠、香肠、罐头、肉松、肉干、话梅、果脯、蜜饯）不吃口偶尔口1次/周口2次/周口20每日服用复合营养剂吗经常口每天口有时口不用口21您生活中有很难排解的重大变故吗？没有口事业上有口恋爱或婚姻上有口学业上有口22您睡觉的时间通常是晚8：00--10：00口晚10：00--12：00口晚12：00--晨2：00口调查问题（2类----饮食习惯）序号问题选择1您是否吃早餐天天吃口经常吃口有时吃口从来不吃口2您吃午餐的方式主要是回家吃口带饭口单位食堂口洋快餐口只吃蔬菜、水果口与同事餐馆点菜AA制口不吃口其他口3您吃晚餐的方式是回家吃口单位食堂口洋快餐口餐馆口只吃蔬菜、水果口不吃口4您吃夜宵吗从来不吃口有时吃口经常吃口天天吃口5您的饮食口味倾向于清淡口偏酸口偏辛辣口偏咸口偏香口偏甜口其他口6您的零食偏爱坚果类口不吃口膨化食品口饼干口点心类口糖果类口巧克力口肉干口鱼干口其他口37您是否认为自己有偏食的习惯没有口基本没有口有口8您偏食何种食物素食口猪肉口牛肉口羊肉口鱼虾口其他口9您一般每天所吃食物大概有多少种？10-20种口20-30种口10种以内口30种以上口10您的主食一般是以大米白面为主口粗粮为主口薯类（红薯、土豆、芋头等）为主口三者基本等量口11您平均每天主食能吃多少？（以粮食计）6-8两口4-6两口8两以上口2-4两口1-2两口12您吃粗粮食品的次数天天吃口每周三次以上口每周两次以下口基本不吃口13您经常吃的粗粮玉米口小米口高梁口燕麦口荞麦口其他口14您吃豆制品的情况天天吃口每周三次以上口每周两次以下口基本不吃口15您常吃的豆制品豆浆口豆腐口豆芽口豆干口、素什锦口其他口16您喝牛奶的情况天天喝口每周3次以上口每周两次以下口基本不喝口不舒服口17您常选用的奶类及奶制品鲜奶、纯奶口酸奶口奶粉口乳酪口含乳饮料口其他口18您经常吃蛋类吗？每周3-5个以上口每天一个口每周两个以下口基本不吃口19您常吃蛋类的哪部分整蛋吃口去蛋黄只吃蛋清口去蛋清、只吃蛋黄口、20您经常吃动物性食物吗？天天吃口每周三次以上口每周两次以下口基本不吃口配菜借味，但不吃口21您吃动物内脏（肝、肾、胃）的情况基本不吃口每周1次以下口每周2次以上口天天吃口22您吃肥肉或荤油的情况不吃口基本不吃口每周两次以下口每周三次以上口天天吃口23您吃鱼的情况天天吃口每周三次以上口每周两次以下口基本不吃口过敏不吃口24您吃海鲜（虾蟹贝）的情况每周两次以下口每周三次以上口天天吃口基本不吃口过敏不吃口25您平均每天新鲜蔬菜能吃多少400-500克口300-400克口500克以上口200克以下口基本不吃口426您烹制新鲜蔬菜通常有那种情况先洗后切口切断或切得很碎口下锅之前用水浸泡口热水焯过才下锅炒口先切后洗口其他口27您平均每天吃多少水果？100-200克口200-400克口400克以上口100克以下口基本不吃口28您的长期饮用水是哪一种矿泉水口过滤的自来水口普通的白开水口纯净水口其他口29您有喝汤或粥的习惯吗？餐餐都喝口每天一次口每周三次以上口每周两次以下口基本不喝口30您通常喝汤或粥的时间？饭前喝口边吃饭边喝口饭后喝口31您家常用油是大豆油口花生油口葵花油口菜籽油口玉米油口山茶油口橄榄油口调和油口没有固定的口32您常吃煎炸食品吗？不吃口偶尔口1次/周口2次/周口33您喜欢的饮料茶水口纯果汁口咖啡口碳酸饮料口无碳酸含糖饮料口其他口34经常吃坚果吗？每天口经常口有时口很少口35您常吃洋快餐吗？不吃口偶尔口1次/周口2次/周口36您经常吃腌制食品吗？不吃口偶尔口经常口每天口37您经常吃冷冻甜品吗（冰淇淋、雪糕等）？不吃口偶尔口2次/周口4次以上/周口38您经常吃烧烤食品吗？不吃口1次/月口1次/周口2次/周口39您经常吃食用菌吗？每天口经常口有时口很少口40您经常吃葱蒜类蔬菜吗？（包括洋葱）每天口经常口有时口很少口调查问题（3类---身心健康状况）序号问题选择1您认为自己的健康状况很好口良好口一般口差口不清楚口2您的舒张压（低压）正常70-80mmHg口偏高80-90mmHg口偏低60-70mmHg口很高90mmHg以上口很低60mmHg以下口53您的收缩压（高压）正常110-120mmHg口偏高130-150mmHg口偏低90-110mmHg口很高150mmHg以上口很低90mmHg以下口4您存在睡眠困扰吗？不存在口觉轻多梦口不宜入睡口经常早醒口半夜醒来很难入睡口5您有过阵阵眩晕的感觉吗？没有口偶尔有过口经常有口6感觉有做不完的工作，心烦意乱。没有口偶尔有口有时有口经常有口每天有口7您有多汗问题吗？体胖活动易出汗口阵发性出汗口情绪激动时多汗口身体片面性多汗口8您会有频繁的咽喉痛吗？没有口有口9您会总觉得.疲劳吗？没有口有口10您经常头痛/胃痛/背痛的毛病，难以治愈吗？没有口有口11觉得英雄无用武之地吗？没有口偶尔有过口经常有口12您有下列疾病困扰吗？无口经常感冒口便秘口贫血口骨质疏松口高血压口高血脂口脂肪肝口肥胖症口糖尿病口胆结石口痛风口心脑血管疾病口其他口