无创通气在COPD中的应用

无创通气在COPD中的应用GOLD2013对于COPD的定义•是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。•COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。肺功能下降呼吸困难急性加重运动耐量下降健康状况恶化死亡气流受限一种以炎症为核心，气流受限不完全可逆，并呈进行性加重的疾病粘液纤毛功能障碍结构改变气道炎症全身效应1989年无创通气首次用于COPD呼衰治疗•AECOPD•有创-无创序贯治疗•稳定期COPDAECOPD•NPPV是AECOPD的常规治疗手段[A级]。•对没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间[A级]无创正压通气临床应用的专家共识中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.早期应用无创正压通气治疗急性加重期COPD的多中心前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会ICU与临床呼吸生理学组•病人入选：–年龄≤85岁–符合COPD的定义–pH≥7.25，且PaCO245mmHg–入住普通病区者•排除标准：–拒绝接受NPPV者–pH值7.25,GCS评分8分–上气道或颌面部损伤,气胸或纵隔气肿,无力排痰,–动脉收缩压90mmHg,呼吸停止,严重心律失常,–严重的脏器功能不全[包括肝、肾功能不全、失代偿性酸中毒、上消化道大出血、弥漫性血管内凝血(DIC)等],–严重腹胀,–不能很好配合或面罩不适,因各种原因接受NPPV时间少于3d。•中心随机的方式随机分配到–标准治疗组（A组）–标准治疗组+NPPV治疗组（B组）•观察指标：–插管率–病死率辅助呼吸肌评分:0分:无明显颈部肌肉紧张或周期性收缩;1分:颈部肌肉紧张但无明显的肌肉活动;2分:可见颈部肌肉轻微的收缩活动;3分:颈部肌肉中度周期性收缩,不伴锁骨上窝和肋间内陷;4分:颈部肌肉强烈周期性收缩,伴锁骨上窝和肋间内陷;5分:颈部肌肉强烈周期性收缩,伴腹部矛盾运动。气管插管率(%)15.24.60246810121416ControlGroupNIPPVGroup(26/171)(8/171)住院死亡率(%)74.101234567ControlGroupNIPPVGroup(12/171)(7/171)342例患者临床转归情况•B组实施NPPV2h后即能显著改善患者的动脉血pH值、降低RR、减少辅助呼吸肌的参与,•且24h后其pH值、动脉血氧分压(PaO2)、辅助呼吸肌评分、RR与A组比较差异均有统计学意义经鼻/面罩通气的并发症•明显腹胀23.4%（40/171）•局部皮肤压伤15.8%（27/171）•鼻炎1.8%（3/171）•误吸1.2（2/171）•面罩漏气明显影响通气效果的比率为29.8%（51/171）•无并发症的相关死亡发生。•早期应用NPPV能改善AECOPD患者的病理生理状况,减少插管率;•NPPV在缓解呼吸肌疲劳及预防呼吸衰竭的加重方面有其应用指征•AECOPD•有创-无创序贯治疗•稳定期COPD以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组试验流程经选择的COPD急性发作插管患者积极抗感染，有创机械通气序贯撤机组常规撤机组撤机标准撤机出现达到PIC窗不出现排除备选随机分组入选标准•1.年龄≤85岁。•2.符合COPD的诊断标准。•3.近1年内生活能基本自理。•4.支气管-肺部感染加重致AECOPD。•5.经有创通气及抗感染等治疗后出现PIC窗。排除标准•1.严重的心、脑、肝、肾功能衰竭。•2.严重营养不良。•3.严重且难以纠正的电解质紊乱。•4.导致无法佩戴鼻(面)罩的上气道或面部损伤。•5.出现PIC窗时咳嗽反射极弱或咳痰无力。•6.不能配合NIPPV。PIC窗的判断标准•1.每1～2d拍摄床旁X线胸片,显示支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显融合斑片影。•2.痰量较前明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在Ⅱ度下。•3.同时至少伴有下述指征中的1项:体温较前下降并低于38℃;外周血白细胞计数≤10×109/L或较前下降≥2×109/L。•4.参考标准:机械通气支持水平可下调至•SIMV频率10～12次/min,PSV10～12cmH2O观察指标•1.观察终点指标:患者出院或院内死亡。•2.其他观察指标:VAP发生率、有创通气时间和总机械通气时间、撤机10d内达到再插管标准率、住ICU时间、住院时间、住院费用。•以PIC窗为切换点实施序贯通气策略可缩短有创通气时间，显著改善AECOPD并呼吸衰竭患者的预后。以呼吸泵衰竭改善窗为切换时机序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究•龙泽胜，以呼吸泵衰竭改善窗为切换时机序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究[J].中国临床新医学，2014,7（8）：692-696入选标准•1、符合中华医学会呼吸病学分会提出的COPD并呼吸衰竭的诊断标准。•2、经有创机械通气治疗好转，呼吸泵衰竭改善窗（RPFIW）出现的患者。排除标准•1、由院外转入前已经进行机械通气治疗者;•2、上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手术者;•3、急性心肌梗死、严重的左心衰竭、心源性休克者;•4、院外颜面部损伤或畸形不适合戴面罩或鼻罩者;•5、合并其他中枢神经疾病，昏迷患者;•6、合并肿瘤或其他严重疾病，如肺癌、肝癌、严重创伤等者;•7、RPFIW没有出现的患者。RPFIW判断标准•1、神志恢复，生命体征稳定，有自主触发呼吸机能力和咳嗽能力;•2、动脉血气，pH值≥7.30，PaO2≥60mmHg，PaCO2≤60mmHg;•3、呼吸机参数，呼吸频率≤12次/min，支持压力(PSV)≤20cmH2O，FiO2≤50%;•4、气道闭合压(P0.1)≤6cmH2O;•5、浅快呼吸指数，f/VT≤105次/min·L;•6、呼吸节律正常，辅助呼吸肌动用评分≤2分。观察指标•记录ＲPFIW时、撤除机械通气时及无创序贯组改用无创机械通气2h时患者的气道闭合压(P0.1)、•辅助呼吸肌动用评分、•动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、pH值、心率(HＲ)、平均动脉压(MAP);•统计两组呼吸泵衰竭改善时间、•接受有创机械通气时间、总机械通气时间、总住院时间、住ICU时间、总住院费用等;•统计两组VAP发生率、再插管率和住院病死率。•以RPFIW为切换时机，序贯机械通气治疗COPD呼吸衰竭患者，可以明显缩短患者有创机械通气的时间，降低VAP的发生率，缩短住ICU时间和总住院时间，降低住院费用，更重要的是降低住院死亡率，延长患者生命。•AECOPD•有创-无创序贯治疗•稳定期COPD美国稳定期COPD无创通气指南•（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状•（2）气体交换异常：PaCO2≥55mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50-55mmHg,伴有夜间SaO288%的累计时间的10%以上•（3）对支气管舒张剂、激素、氧疗等内科治疗无效。COPD稳定期使用NIPPV的指征•1、具有明显的症状（如疲劳感、呼吸困难、头痛等），并且具备PaCO2≥55mmHg•2、PaCO2介于50～55mmHg，并具有氧饱和度下降（吸氧≥2L/min时脉搏氧饱和度≤88％，持续时间超过5分钟）•3、PaCO2介于50～55mmHg，并因高碳酸血症性呼吸衰竭而住院，每年超过2次。-------2007中国COPD指南AECOPD呼吸衰竭患者无创正压通气治疗效果的相关因素分析•方法：对176例AECOPDⅡ型呼吸衰竭的患者按照治疗效果分为成功组和失败组，•比较两组患者各项指标及变化，进行多元回归分析，寻找无创通气成功的预测因素，并建立能预测无创通气预后的回归方程P＜0.001NIV成功组NIV失败组05101520无创前GCSP＜0.001NIV成功组NIV失败组010203040无创前APACHEP＜0.05NIV成功组NIV失败组01020304050白蛋白P＜0.05NIV成功组NIV失败组010203040BMIabcdNIV前指标组间比较P＜0.001NIV成功组NIV失败组02468NIV2h后PHP＜0.001NIV成功组NIV失败组050100150无创2h后PaCO2P＞0.05NIV成功组NIV失败组0100200300400NIV2h后PaO2/FiO2P＜0.001NIV成功组NIV失败组05101520NIV2h后GCSabcdNIV2h后指标组间比较结果（1）•156例无创治疗成功。20例治疗失败，15例当即改为气管插管有创通气，13例拔管后出院，2例死亡；5例继续应用无创，4例死亡，1例好转出院。•NIPPV失败组患者治疗之前GCS评分较低，白蛋白及体重指数（BMI）较低，APACHEⅡ评分较高，均较NIPPV成功组明显。Logistic回归分析提示,治疗前GCS评分及APACHEⅡ评分对NIPPV后期失败有显著影响。结果（2）•多因素逐步Logistic回归分析显示NIPPV治疗后2h的动脉血PaCO2值和格拉斯哥昏迷评分（GCS）具有统计学意义。结论•无创治疗后2h的动脉血PaCO2值和格拉斯哥昏迷评分（GCS）是无创治疗慢性阻塞型肺疾病急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭成功的相关因素。