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单位名称（签章）社会保险登记证编号：个人序号：姓名性别民族出生时间参保时间人员分类健康状况邮政编码比例金额注：人员分类：指在职职工、退休职工及其他；个人医疗保险号码同本人身份证号码；此表一式二份，报医疗保险机构留一份，单位留存一份。单位负责人（签章）单位经办人（签章）填报日期年月日比例单位意见金额比例金额合计个人缴纳医保处审核意见单位划拨（签章）（签章）年月日年月日比例金额单位缴纳个人缴纳在职人员本月个人缴费核定基数退休人员月缴费核定基数20年应收医疗保险基金情况单位缴纳个人缴纳划入个人账户社会统筹大额救助金个人一寸免冠近照个人医疗保险号码电话号码家庭详细住址聊城市职工医疗保险个人登记表年月日参加工作时间年月日年月日