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1医院第三季度医疗质量检查通报各科室：医务科近期对全院9月份的医疗质量检查进行了检查，汇总7、8月的科室管理、基础质量、环节质量和终末质量管理、以及临床用血、处方点评、麻精药品等专项检查，现将检查情况通报如下：一、主要工作亮点：（一）科室管理全院9个科室除手术室外全部按规定完成。其中完成较好而又全面的科室有：门急诊、检验科、内科（近2月完成好）。（二）、基础质量：本季度主要进行了《医疗核心制度》、《麻醉药品、第一类精神药品管理》、《病历书写基本规范》等的培训和考试，参加培训人数占应培训人数的95%以上，考试合格率100%。（三）、环节质量对环节质量的控制做得较好的科室：检验科、内科二、各科主要存在的问题：（一）骨科1、住院患者病历中委托人与签名人非同一人。2、多数入院记录基本信息采集不全和缺项；3、住院患者外出检查无医嘱；24、个别手术病历术前准备欠充分；5、部份医嘱或病程记录打印超时；6、个别手术病历术前小结书写不规范；7、科室管理资料未按时完成；8、未开展科室质控小组活动。（二）、综合内科1、个别入院记录基本信息采集不全；2、个别运行病历首次病程记录打印缺页；3、部份医嘱或病程记录打印超时；4、科室质控小组活动内容欠全面。（三）、门急诊1、部分处方抗菌药物应用不合理；2、部份检查申请单项目填写不全；3、门诊工作日志登记不全；4、个别处方用药不合理；5、科室质控小组活动内容欠全面。（四）外科1、科室质控小组活动内容单一；2、部份纸质病历打印超时；3、个别手术病例术前准备欠充分；3（五）、药剂科：科室质控小组活动内容较单一。（六）、检验科：科室质控小组活动内容欠全面。（七）、放射科：科室质控小组活动内容较单一。（八）、B超室：科室质控小组活动内容较单一。（九）、麻醉科：1、科室质控小组活动内容单一且未按时完成；2、仪器保养登记不全；3、麻精药品未按规定登记管理；4、科室管理资料不全。三、终末病历检查7、8、9月份共抽查了终末病案402份，其中内科164份、综合外科156份。骨科82份其结果如下：主要存在问题：1、病案首页或填写不全或填写错误；2、个别病历月经史描述欠规范；3、入院记录时间早于入院时间；4、个别病历三级医师查房超时限；5、、各种医疗文书填写时人漏项。4三、处方点评点评人：序号处方号存在问题处方分析11509140016临床诊断与用药不合理尼美舒利，头孢克肟以及泼尼松都是止痛消炎药，与脑动脉硬化无关，并没有用软化血管的药。21509110029临床诊断与用药不合理诊断：胸痛待诊用多糖铁复合物胶囊，用药不符，多糖铁复合物是治疗缺铁性贫血的药。31509110005临床诊断与用药不合理处方书写没完善，少写了一个用法。41509140033临床诊断与用药不合理处方书写错误，片剂应该口服写成肌注了。四、临床用血专项检查存在的问题：5医院医师临床用血评价及公示表科室住院号主管医师输血成分及数量是否填写输血申请单申请是否分级审核同意书是否签署大量用血是否有审批输血前传染病检查输血指征是否有输血前评价：是否有输血记录输血后疗效果评价是否填写输血不良反应回报单是否有输血不良反应其他问题外科1502308梁城√√√√/√√×××√√首页血型未填；无医嘱；外科1501870任文东√√√√/√√√√√√√内科1502848童绍洲√√√√/√√√√√√√内科1502753童绍洲√√√√/√√√√√√√内科1501686童绍洲√√√√/√√√√√√√内科1501722童绍洲√√√√/√√√√√√√内科1501812童文√√√√/√√√√√√√骨科1501625赵高√√√√/√√√√√√√骨科1501777赵红奎√√√√/√√√√√√√骨科1501621赵高√√√√/√√√√√√√6医院医师临床用血评价及公示表科室住院号主管医师输血成分及数量是否填写输血申请单申请是否分级审核同意书是否签署大量用血是否有审批输血前传染病检查输血指征是否有输血前评价：是否有输血记录输血后疗效果评价是否填写输血不良反应回报单是否有输血不良反应其他问题骨科1502173赵红奎√√√检查无结果/√√√×√√√骨科1501953赵红奎√√√√/√√√√√√√缺医嘱骨科1501945张有维√√√√/√√√√√√√缺医嘱骨科1502709赵红奎√√√×/√√√√√√√骨科1501783赵高√√√√/√×√√√√√缺医嘱骨科1501472张国斌√√√√/√×√数量不对√√√缺医嘱骨科1502364赵高√√√√/√√√√√√√骨科1502334赵红奎√√√检查无结果/√√√数量不对√√√缺医嘱骨科1502466赵高√√√√/√×√√√√√首页血型未填；7五、改进措施1、加强“三基”理论的培训和病历书写规范的和医疗核心制度的学习；2、加强《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等制度的学习和落实。3、各科主任切实抓好科室质控管理，科室质控小组每月定期自纠自查，将查出问题及时分析原因、制定改进措施再检查落实、并记录在册。4、加强病历书写规范培训，进一步规范全院病历书写格式。医务科