糖尿病中医防治指南(修订版)及其临床应用

仝小林糖尿病中医防治指南（修订版）及其临床应用内容简介糖尿病中医防治标准立项背景2糖尿病中医辨证论治3病案举例4总结5糖尿病的中医认识误区1一、糖尿病的中医认识误区传统认为：消渴（瘦）肥胖•目前，80%的2型糖尿病患者表现为肥胖或超重•肥胖2型糖尿病患者大多没有典型的“三多一少”症状然而，现代糖尿病临床特点是：这是因为：糖尿病消渴血糖早临床症状晚多数应用无干预多数无特征性表现诊断依据发现时间降糖药三多一少西医专家指出：“典型的三多症状是在中等程度以上的糖尿病病人中出现”。因此，按照消渴辨治糖尿病，必然难以取得满意疗效。二、糖尿病中医防治指南（修订版）立项背景针对上述情况，2006年由中国中医药管理局立项，制定了中医行业第一部专病指南——《糖尿病中医防治指南》。采取学会年会的方式。北京、天津、洛阳、长春、石家庄等地对基层中医师完成了初步推广应用，受到广泛好评。在《指南》推广基础上，2009年，公益性行业科研专项《糖尿病中医防治标准》由国家标准化管理委员会正式立项，并由财政部、科技部支持。《糖尿病中医防治指南（修订版）》中医行业第一部专病标准由全国知名糖尿病专家共同编写完成将形成规范化的糖尿病中医辨治理论三、糖尿病中医辨证论治1.糖尿病发展的四个阶段《糖尿病中医防治标准·糖尿病》郁——疾病早期，由于长期饮食积滞或情志不调等，使机体处于一种郁滞状态。热——郁的基础上日久化热。热邪弥漫，波及脏腑，则见肝热、胃热、肠热、肺热、血热等。虚——火热持续，耗气伤阴及脏腑元气，致虚象渐露，形成虚实夹杂。损——由虚致损，表现为脏腑脉络的虚损，根本在于脉损（大血管）和络损（小血管）。2.糖尿病发展的两条主线偏于中满者，病在胃肠：偏于内热者，病在肝胃：中土壅滞胃肠实热脾虚胃实脾肾阳虚土壅木郁肝胃郁热上热下寒气阴两虚气阴两虚郁热虚损3.辨证论治3.1郁3.1.1中土（脾胃）壅滞证症状：腹型肥胖，脘腹胀满，嗳气、矢气频频，苔白厚，脉滑。方药：厚朴三物汤（《金匮要略》）。加减：胸闷脘痞，痰涎量多者加半夏、陈皮、橘红；腹胀甚，大便秘结者加槟榔、二丑、莱菔子。3.1.2肝郁气滞证症状：情绪抑郁，喜太息，胁肋胀满，脉弦。方药：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）。加减：纳呆加焦三仙；抑郁易怒加丹皮、赤芍；眠差加炒枣仁、五味子。3.2热偏于内热者：3.2.1肝胃郁热证症状：胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，心烦易怒，口干口苦，脉弦数。方药：大柴胡汤（《伤寒论》）。加减：舌苔厚腻，加化橘红、陈皮、云苓；兼舌苔黄腻，脘痞，加五谷虫、红曲、生山楂；兼舌暗，舌底脉络瘀，加水蛭粉、桃仁。3.2.2肺胃热盛证症状：口大渴，喜冷饮，汗出多，脉洪大。方药：白虎汤（《伤寒论》）加减或桑白皮汤（《古今医统》）合玉女煎（《景岳全书》）加减。加减：心烦加黄连；大便干结加大黄；乏力、汗出多加西洋参、乌梅、桑叶。3.2.3热毒炽盛证症状：口渴引饮，心胸烦热，体生疥疮、痈、疽、或皮肤瘙痒，便干溲黄。方药：三黄汤（《千金翼》）合五味消毒饮（《医宗今鉴》）。加减：心中懊恼而烦，卧寐不安者，加栀子；皮肤瘙痒甚加苦参、地肤子、白鲜皮；痈疽疮疖焮热红肿甚加丹皮、赤芍、公英。偏于中满者：3.2.4胃肠实热证症状：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结难行，或有口臭，多食易饥，脉数有力，右关明显。方药：大黄黄连泻心汤（《伤寒论》）加减或小承气汤（《伤寒论》）。加减：口渴甚加花粉、生牡蛎；大便干结不行加枳壳、厚朴，并加大大黄、元明粉用量；大便干结如球状，加当归、首乌、生地；口舌生疮、心胸烦热，或齿、鼻出血，加黄芩、黄柏、栀子、公英。3.2.5痰热互结证症状：形体肥胖，腹部胀大，胸闷脘痞，舌体胖，苔黄腻，脉弦滑。方药：小陷胸汤(《伤寒论》)。加减：口渴喜饮加生牡蛎；腹部胀满加炒莱菔子、焦槟榔；不寐或少寐加竹茹、陈皮3.2.6肠道湿热证症状：脘腹痞满，大便黏腻不爽，苔黄腻，脉滑数。方药：葛根芩连汤（《伤寒论》）。加减：苔厚腐腻去炙草，加苍术；纳食不香，脘腹胀闷，四肢沉重加苍术、藿香、佩兰、炒薏苡仁；小便不畅，尿急、尿痛加黄柏、川桂枝、知母；湿热下注肢体酸重，加秦皮、威灵仙、防己；湿热伤阴加花粉、生牡蛎。3.3虚3.3.1热盛伤津证症状：口大渴，喜冷饮，汗多，乏力，脉洪大而虚。方药：白虎加人参汤(《伤寒论》)或消渴方（《丹溪心法》）。加减：口干渴甚加瓜蒌根、生牡蛎；便秘加玄参、生地、麦冬；热象重加黄连、黄芩，太子参易为西洋参；大汗出，乏力甚加浮小麦、乌梅、白芍。3.3.2阴虚火旺证症状：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，少寐多梦，脉虚细数。方药：知柏地黄丸（《景岳全书》）。加减：失眠甚加夜交藤、炒枣仁；火热重加黄连、乌梅；大便秘结加玄参、当归。3.3.4气阴两虚证症状：消瘦，疲乏无力，易汗出，心悸失眠，舌红少津，脉虚细数。方药：生脉散（《医学启源》）合增液汤（《温病条辨》）。加减：口苦、大汗、舌红脉数等热象较著加黄连、黄柏；口干渴、舌干少苔等阴虚之象明显加石斛、花粉、生牡蛎；乏力、自汗等气虚症状明显加黄芪。3.3.5脾虚胃滞证症状：心下痞满，呕恶纳呆，舌淡胖苔腻，脉弦滑无力。方药：半夏泻心汤（《伤寒论》）加减。加减：腹泻甚易干姜为生姜；呕吐加苏叶、苏梗、旋复花等；便秘加槟榔、枳实、大黄；瘀血内阻加水蛭粉、生大黄。3.3.6上热下寒证症状：胃脘灼热，或呕吐，下利，手足及下肢冷。方药：乌梅丸（《伤寒论》）加减。加减：下寒甚重用肉桂；上热明显重用黄连、黄芩；虚象著加重用党参，加黄芪；瘀血内阻加水蛭粉、桃仁、生大黄。3.4损（并发症期）3.4.1肝肾阴虚证症状：视物模糊，腰膝酸软，口干咽燥，多梦遗精，舌红少苔，脉细数。方药：杞菊地黄丸(《医级》)。加减：视物模糊加茺蔚子、桑椹子；头晕加桑叶、天麻。注：在DM中本证主要见于糖尿病合并视网膜病变。3.4.2阴阳两虚证症状：夜尿增多，浑浊如脂如膏，五心烦热，腰膝酸软无力，畏寒肢凉，脉沉细无力。方药：金匮肾气丸(《金匮要略》)加减。加减：偏肾阳虚选右归饮（《景岳全书》）加减；偏肾阴虚选左归饮（《景岳全书》）加减。3.4.3脾肾阳虚证症状：腰膝酸冷，夜尿频，大便稀溏，脉沉细。方药：附子理中丸（《伤寒论》）加减。加减：偏于肾阳虚倍用肉桂；偏于肾阴虚重用知母，加生地；肾阳虚水肿甚加云苓、泽泻利水消肿；兼心阳虚衰欲脱加山萸肉、肉桂，人参易为红参；水肿兼尿中大量泡沫者，加金樱子、芡实。3.5兼证3.5.1兼痰症状：形体肥胖，恶心口黏，舌体胖大，苔白厚腻。方药：二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。3.5.2兼湿症状：四肢沉重，倦怠嗜卧，舌胖大，边齿痕。方药：平胃散（《太平惠民和剂局方》）加减。3.5.3兼浊症状：腹部肥胖，实验室检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。方药：红曲、五谷虫、生山楂、西红花、威灵仙。3.5.4兼瘀症状：肢体麻木或疼痛，胸闷刺痛，或中风偏瘫，唇舌紫暗。方药：一般选用桃红四物汤（《医宗金鉴》），以眼底或肾脏络脉病变为主者，选用抵挡汤。并发症周围神经病变肾脏病变胃肠功能紊乱冠心病皮肤病变心衰蛋白尿肾病综合征终末期肾病胃轻瘫呕吐便秘、腹胀胃痛黄芪桂枝五物汤猪苓汤、真武汤大黄蛰虫丸瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤抵当汤抵当汤、真武汤、五苓散大黄附子汤、抵当汤小半夏汤、旋覆代赭汤、理中汤承气汤、厚朴三物汤黄芪建中汤四、病案举例1.大柴胡汤加减治疗糖尿病肝胃郁热证舒某，男，64岁主诉：血糖升高2月。现病史：2月前因口渴明显查血糖升高，诊为糖尿病。仅服西药1日，即停。刻下症：口干口苦，面色红赤，急躁易怒。舌红，苔薄黄，脉弦数。身高168cm，体重74kg，BMI=26.2kg/m2。FBG12.1mmol/L，2hPG14.4mmol/LHbA1c14.2%辨证：肝胃郁热证治法：开郁清热处方：大柴胡汤处方柴胡15g黄芩30g黄连45g干姜9g枳实15g清夏15g生大黄3g知母30g服药1月后，查：FBG8-9mmol/L，2hPG7.7-10mmol/L，HbA1c11%。服药3月后，查FBG6.8mmol/L，2hPG7.5mmol/L，HbA1c7.1%。以上方加减，治疗半年，血糖控制达标，配水丸长期维持。疗效对比FBG（mmol/L）2hPG（mmol/L）HbA1c（%）疗前12.114.414.2治疗1月后7-87.7-1011治疗3月后6.87.57.12.白虎汤加减治疗肺胃热盛证陈某，男，29岁主诉：血糖升高4个月现病史：4月前因头晕查GLU15.67mmol/L，即住院治疗。出院后，未再应用西药。刻下症：口干渴，喜凉饮，每日饮水约5L，易饥饿，易汗出，时有心烦易怒，尿多。舌红苔薄黄，脉数。胰岛抗体三项阴性。身高172cm，体重75kg，BMI=25.35kg/m2。FBG12.3mmol/L，2hPG13.8mmol/L，HbA1c15.6%辨证：肺胃热盛证治法：清泄肺胃处方：白虎汤加减处方知母30g生石膏60g生甘草6g浮小麦30g黄连30g黄芩30g生大黄3g乌梅15g桑叶30g干姜9g上方服用50剂，口渴、易饥、汗出等症状减轻约70%，查：FBG6.7-7.4mmol/L，2hPG8.2-10.5mmol/L，HbA1c9.2%。上方加减继服用2月余，诸症消失。查：FBG5.6-6.5mmol/L，2hPG6.7-7.2mmol/L，HbA1c6.3%。疗效对比FBG（mmol/L）2hPG（mmol/L）HbA1c（%）疗前12.313.815.6服药50剂5.6-6.56.7-7.29.2治疗4月后5.6-6.56.7-7.26.33.三黄汤加减治疗糖尿病热毒炽盛证李某，男，30岁主诉：发现血糖升高半年现病史：半年前因多尿发现血糖升高，时未用药。因血糖持续升高，2月前注射优泌林30R，现早18u，晚20u，血糖仍偏高，FBG15～20mmol/L，PBG20～28mmol/L。刻下症：头脑昏沉，困倦乏力，性情急躁，面部多发痤疮。眠差，口渴多饮，夜尿频，平均1小时起夜一次，大便干。舌红，苔黄干，脉数疾。身高168cm，体重75kg，BMI=26.6kg/m2查：FBG15.8mmol/L，PBG25mmol/L，HbA1c18.2%。尿常规：PRO：（+-），GLU：（3+），LEU：（2+）辨证：火毒炽盛治法：泻火解毒处方：三黄汤加减处方酒军6g单包黄连120g黄芩60g生姜50g知母45g葛根30g花粉30g石斛30g一剂分6次服用（三餐前后），2日后复诊。口干口渴明显减轻（原每日饮15瓶以上矿泉水，现只需饮4瓶），大便不干，口中异味。复诊当日未注射胰岛素，查：FBG15.1mmol/L，PBG：25.4mmol/L。继服药5剂，诸症明显减轻，夜尿3～4次/晚。查：FBG12.1mmol/L，FBG14.6mmol/L。尿常规：PRO：（-），GLU：（+），LEU：（-）调整处方：酒军6g黄连45g黄芩30g知母45g葛根30g花粉30g石斛30g苍术30g生姜15g服药1月，口渴、乏力、烦躁等症基本消失，精神明显好转，面部痤疮减少。查：FBG9～11mmol/l，PBG12～14mmol/l，HbA1c9.8%。尿常规：PRO（-），GLU（-），LEU（-）以上方加减继服，患者血糖逐渐下降，多次随诊，病情平稳。FBG（mmol/L）PBG（mmol/L）HbA1c（%）尿GLU初诊15.82518.23+服药2剂（未用胰岛素）15.125.4服药7剂后12.114.6+治疗1月后9-1112-149.8—4.大黄黄连泻心汤加减治疗糖尿病胃肠实热证李某，男，42岁主诉：血糖升高10年。现病史：10年住院时发现血糖升高。现服二甲双胍、金芪降糖胶囊，血糖控制不佳。刻下症：口臭，口干渴，唇下疱疹，大便干，3-4日一行。舌红，脉数。辅助检查：FBG13.8mmol/L，PBG14.2mmol/L，HbA1c11.2%。TG10.58mmol/L，TC9.06mmol/L，UA431umol/L辨证：中焦热结治法：清泄中焦处方：大黄黄连泻心汤加减处方酒