超说明用药知情同意书

超说明用药知情同意书患者姓名：性别：年龄：所在科室：床号：住院号/就诊卡号:临床诊断：拟超说明书用药药品名称：拟超说明书用药类型：□改变给药剂量□改变适应人群□改变适应证□改变给药途径□其它：为实现患者健康利益最大化，现针对患者病情，建议“超说明书用药”。为此，特告知如下事项：1．根据您的病情，目前临床药品常规使用并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项等，按照有利患者健康、知情同意等原则，我们认为，超说明书使用该药品是您目前的最佳诊治方案。2．本超说明书用药不是用于临床试验或科研目的。3．您有权要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后，您有权向其提问并得到客观、科学的回答。4.超说明书使用该药品可能发生如下不良反应，包括且不限于：5.如发生意外情况或上述不良反应，医务人员将按规范积极救治，请患者及家属放心。我（患方）声明：经医师、药师告知、讲解，我已充分理解上述情况，同意并接受本次超说明书用药，并接受此种诊疗可能发生的医疗风险。患者/近亲属/代理人签名:与患者关系：医师签名:药师签名：日期：年月日