甲状腺结节经皮射频、微波消融治疗(指南与共识2016版)

甲状腺结节经皮射频、微波消融治疗（指南与共识2016版）桂林医学院第二附属医院乳甲外科洪运虎定义甲状腺结节是起源于甲状腺组织，位于甲状腺实质内或突出甲状腺外，呈结节状生长，具有占位效应的疾病的总称。一般人群中通过触诊的甲状腺结节检出率为3%----7%。高频超声检出率为20%---76%，其中甲状腺癌为5%---15%。超声引导下甲状腺结节热消融为患者提供了一种新的微创治疗选择，可以作为甲状腺良性结节、甲状腺微小乳头状癌为外科手术的替代方法之一，部分患者能达到手术切除相似的治疗效果。重视规范化的治疗方案和技术操作，有助于提高热消融（射频、微波、激光）治疗的安全性及有效性。适应症甲状腺良性结节：包括腺瘤、结节性甲状腺肿、胶质潴留性囊肿以及影像学上呈肿块的桥本甲状腺炎。以下情形的甲状腺结节皆适用消融治疗。1.超声提示良性，经FNBA证实为良性结节，并具有以下表现：①结节最大径≥2cm。②结节呈进行性生长。③实性部分不小于结节体积的20%。适应症2.有临床症状的良性甲状腺结节（如：颈部胀痛、异物感、喉部不适感、言语障碍、压迫症状等）3.经评估，患者自身条件（高龄、体弱、儿童、孕前女性等）不能耐受外科手术治疗或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的。4.自主功能性结节引起甲状腺毒性症状。5.患者思想顾虑过重影响正常工作生活且拒绝临床观察适应症甲状腺微小癌【适应证（仅适用于热消融治疗）】需同时满足以下3项：1.超声提示单发结节，直径＜1cm，没有贴近包膜（与包膜距离＞2mm），FNA证实为乳头状癌，颈侧区没有可疑淋巴结转移。2.经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观拒绝外科手术治疗的。3.患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察（患者要求微创介入治疗）。适应症颈部转移性淋巴结1.影像学提示转移性，FNA证实转移性淋巴结。2.行规范的跟治性手术后，颈部淋巴结复发转移的，或甲状腺跟治术后颈部复发转移性淋巴结放射性碘治疗无效或拒绝放射性碘治疗的。3.经评估，患者存在手术困难且自身条件不能耐受外科手术或者患者主观拒绝外科手术治疗的。4.II-VI区淋巴结，每个颈部分区内转移性淋巴结不超过1个，且颈部淋巴结的总数量不超过3枚。5.淋巴结最大长径不超过2cm。6.转移性淋巴结能够与大血管、重要神经分离且有足够的操作空间。禁忌症甲状腺良性结节，符合下列任意一条即排除：1.巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方（相对禁忌，分次消融可考虑）。2.病理提示滤泡状肿物或可疑恶变。3.甲状腺内存在粗大钙化灶。4.病灶对侧声带功能不正常。5.严重凝血机制障碍。6.严重心肺疾病。禁忌症甲状腺恶性结节，符合下列任意一条即排除：1.颈侧区发现可疑转移性淋巴结，并经穿刺证实。2.甲状腺微小癌内存在粗大钙化灶。3.病灶对侧声带功能不正常。4.严重凝血机制障碍。5.严重心肺疾病。禁忌症颈部转移性淋巴结1.转移性淋巴结年存在粗大钙化或液性坏死2.病灶位于IV区的转移性淋巴结，其病灶对侧声带功能不正常。3.其他禁忌症同甲状腺良性结节的治疗。术前准备1.必须具备由国家食品药品监督管理局批准由于临床治疗的肿瘤消融设备和材料。2.对患者进行相应体格检查，询问病史，有心脑血管疾病及糖尿病者，术前予相应治疗，调整身体状态。3.术前检查血常规、血型、尿常规、大便常规、凝血功能、传染病、甲状腺功能全套、PTH、生化全套、肿瘤标记物（降钙素原）、胸片、心电图、肺功能、喉镜、颈部增强CT或MR、超声造影等。4.充分告知患者或其法定代理人患者疾病情况、治疗目的、治疗风险、当前治疗现状和替代治疗方法，并术前签署知情同意书。5.患者术前、术后均禁食6h以上，行局麻镇痛，必要时静脉麻醉，以便患者更好配合。6.建立静脉通路，方便静脉给药。操作常规1.术前对病灶行多角度、多切面超声检查，明确病灶的位置及与周围组织的解剖关系，常规进行超声造影检查，记录动态影像。根据病灶大小（测量三径并记录）、病灶位置制定治疗方案和热消融模式及功率大小。2.取仰卧位、颈部后屈过伸，常规消毒、铺巾，超声引导下用麻醉药局部麻醉皮肤穿刺点至甲状腺前缘外周包膜。操作常规3.根据病灶的位置，相应地在超声引导下以2%的利多卡因或其稀释液在甲状腺前包膜与颈前肌群间隙进行局部浸润麻醉。隔离带的选用可根据病灶的具体邻近位置予以实施，具体如下：以生理盐水或10%葡萄糖30～40mL（或加入0.5mg肾上腺素混合液）在甲状腺外包膜与颈动脉间隙、甲状腺后包膜与食管间隙、甲状腺与甲状旁腺间隙及甲状腺后包膜与喉返神经穿行区域、转移性淋巴结与周围组织间隙分离，形成安全隔离区域，以保护颈动脉、食管、甲状旁腺及喉返神经等相邻脏器及组织免受损伤；操作常规4.选取安全、较近的路径，在影像（推荐超声）引导下避开颈部血管、气管、神经等重要结构。5.消融大体积病灶推荐使用“移动消融技术”，将病灶分为多个小的消融单元，通过移动热源，逐层对各个单元进行热消融处理，需确保病灶于三维上能实现整体热消融。对于小体积病灶则可使用“固定消融技术”，将热源固定于病灶中持续将其热消融。操作常规6.热消融（射频、微波、激光）功率输出一般需要由小至大逐步调节，具体功率输出范围及启停时间需根据具体热消融选择形式、病灶大小、病灶周围毗邻、设备厂家推荐值等情况酌情控制。7.当实时超声显示病灶完全被热消融产生的强回声所覆盖，停止热消融。待气化消散，再次行增强影像学（推荐超声造影）检查评估热消融区无灌注区情况，确保消融完全。操作常规8.消融结束后拔出消融针，局部包扎、冰敷、卧床休息，注意观察生命体征及腹部情况等，必要时超声检查颈部水肿、血肿等情况。治疗后应至少住院观察1～2d。需要再次治疗者，可在前次治疗后1周左右进行。疗效评价1.在消融前、消融后、必要时消融中分别进行病灶的增强影像学（推荐超声造影）检查，并以增强影像学结果作为消融术后即刻和消融术后随访疗效的主要评价指标。热消融术后即刻行增强影像学检查，观察消融病灶热毁损范围，发现残余病灶组织，及时补充消融。2.热消融治疗后1、3、6、12月随访行影像学（推荐超声）检查观察治疗病灶坏死情况及病灶大小，计算体积及结节缩小率。术后初次随访需行增强影像学（推荐超声造影）检查评估病灶血供及坏死情况，其后随访使用可酌情考虑。治疗病灶体积缩小率：[(治疗前体积-随访时体积)／治疗前体积]×100%。3.记录相关并发症及其治疗、恢复情况。甲状腺肿瘤及颈部转移性淋巴结热消融患者随访时需检测甲状腺功能指标及相应肿瘤标志物，包括FT3、FT4、TSH、TG及PTH等。4.术后3个月可通过穿刺病理检查判断疗效的确切性。注意事项1.有效治疗应包括肿瘤及其周围正常组织0.2cm。肿瘤应采用多点、多方位穿刺，力求使凝固性坏死区覆盖肿瘤及外周正常组织至少0.2cm，以达到肿瘤完全灭活及所需的无瘤边缘，防止复发；随着瘤体增大，消融不全率增高。2.较大肿瘤或多发肿瘤结节单纯微波治疗效果欠佳，采取分次治疗有助于提高疗效，如，一次治疗后3月后再行2次消融治疗。3.病灶位置特殊，如靠近峡部、甲状腺前后包膜、大血管、气管等重要结构者，消融治疗应慎重，需告知可能出现的如血肿、声音嘶哑、饮水呛咳、术中呛咳等情况。注意事项4.对体积较大肿瘤的微波消融治疗，注意进行周边封闭和凝固内部滋养血管。5.微波消融针较粗，应注意预防出血，尽量减少穿刺进针次数。激光消融针因为前向发射，应用过程中应当注意布针于瘤体的近端位置6.测温针具可监测治疗有效温度，判断疗效及监护重要组织器官温度。7.甲状腺结节内部合并囊液较多者，可先行抽吸，再消融。8.热消融过程中，由水蒸气和组织凝固性坏死形成的微气泡呈强回声，超声实时引导下消融治疗通常借助强回声区域判断消融范围，但仅能粗略评价凝固范围。需超声造影完成即可评价，准确判断肿瘤治疗后灭活程度及疗效，对灭活不全者可及时进行针对性补针治疗。不良反应和并发症预防热消融治疗常见的不良反应为治疗时和治疗后短暂的疼痛、发热、周围组织水肿等，多数患者在治疗后1～2周症状自行消失，需要干预处理的严重并发症较少，常见严重并发症为出血形成血肿压迫气道，损伤周围神经引起相应症状等。1.疼痛为各种消融治疗后常见并发症，数天后可缓解，若疼痛剧烈可给予相应止痛药物治疗。2.发热常由肿瘤坏死产生的吸收热所致，一般体温＜38.5℃，无须特殊治疗。3.暂时性声音嘶哑可予以口服弥可保。4.出血对于术前有出血倾向者，术前、术后应予对症治疗；术中注意避开大血管，若肿瘤内或周边有大血管穿入者，可先选取大功率（70～80W）将其凝固。不良反应和并发症预防5.感染术后体温持续不降或达39℃以上应考虑感染，术中注意无菌操作，术后给予抗生素预防可减少感染发生。6.皮肤损伤消融时针杆热量可造成针旁皮肤烫伤，近年来随着水冷式微波消融仪的广泛应用大大减少了此并发症的发生。7.针道种植转移很少发生，边辐射边退针有助于避免。8.气管穿孔病灶临近气管，对于这些特殊部位的病灶，消融范围应适当减少。9.声音嘶哑少部分患者有发生声音嘶哑的可能这当中大多数可在三个月内自行恢复，应术前向患者及其家属签署知情同意。不良反应和并发症预防10.消融不完全因肿瘤较大或其它因素，部分患者可能存在消融不完全可能需要多次或分次消融，部分患者甚至需要中转开放性手术，这些均应术前向患者及其家属签署知情同意。11.肿瘤复发由于肿瘤的特殊性，消融后仍存在肿瘤复发增大的可能术后需定期复查随访，这些也应术前向患者及其家属签署知情同意。术后记录内容和要求1.基本信息患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。2.图像部分采集的图像最好3张以上，包括显示每个肿瘤大小测量值的肾或肾上腺肿瘤二维声像图、CDFI的声像图、射频电极置于肿瘤位置及其针道的声像图、治疗过程中气体弥散的声像图、治疗结束消融范围的声像图等。【术后记录内容和要求】3.文字描述（1）术前诊断与手术名称：甲状腺结节/微小癌消融术。（2）一般情况：患者所取的治疗体位，治疗前的准备程序，如常规消毒、铺巾，麻醉方式、麻醉用药名称及用量。治疗肿瘤的数目、部位、大小、回声、血流及血管。（3）治疗过程：引导方法、射频治疗系统的名称、射频电极的规格、穿刺进针次数，射频电极发射次数、功率、时间；有无使用辅助方式引导穿刺治疗，如超声造影、虚拟导航等。（4）术后复查：15～20min后超声检查有无出血等。【术后记录内容和要求】（5）结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，术中处理、用药和效果，并描写患者离开诊室时的一般情况。（6）术后注意事项：需记录术后注意预防的并发症，如发热、出血、感染等，术后监护1h，保持伤口干燥1d。告知可能并发症，如有异常随诊。4.署名包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。谢谢聆听！