分娩镇痛的进展与争鸣

分娩镇痛的进展与争鸣刘志强上海市第一妇婴保健院麻醉科医院概况建于1947年，首批三级甲等专科医院，上海同济大学附属医院辖三院区，现开放床位910张，住院手术量年约21,000例卫生部重点学科产科，床位486张，2013年分娩量15,000例（2014年预计25,000例），上海市首位个人简介•刘志强，医学博士，主任医师，硕导，手术麻醉科及ICU主任•中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组组员；中国医师协会麻醉医师分会委员•上海医学会麻醉科分会委员，妇产麻醉组组长；《上海医学》等杂志编委及审稿人分娩镇痛的进展CSEA分娩镇痛PCA模式中CEI和IEB的比较瑞芬静脉分娩镇痛1CSEA分娩镇痛•成功应用二十年（CollisRE，Lancet，1993）•“可行走的硬膜外镇痛”（walkingepidural）•经典的药物配伍：bupivacaine(1.5-2.5mg)+fentanyl(25ug）蛛网膜注射；0.1%bupivacaine+2ug/mLfentanyl硬膜外维持•舒芬太尼、罗哌卡因及左旋布比卡因等新型药物，选择更广与EP相比，镇痛起效快，效果更佳发生下肢软弱，麻木，活动受限等情况减少母婴结局无差异（阴道产、器械助产、剖宫产、APGAR）存在较高的瘙痒发生，42vs1%.是否改善EP延长产程的不良作用Effectofcombinedspinal–epiduralanalgesiaversusepiduralanalgesiaonlaborandeliveryduration，IntJGynaecolObstet.(2011)两者产程进展无差异，无论产妇是否初产及第一、二产程与LEA相比,CSEA不会缩短产程，但可减少局麻药及阿片用量CSEA中的瘙痒、恶心及头晕高于LEA应用舒芬太尼及罗哌卡因•CSEA组鞘内注射舒芬太尼5μg后接PCA;维持：0.075%罗哌卡因与0.5μg/mL的舒芬太尼混合液椎管内不同诱导方式下舒芬太尼复合罗哌卡因用于分娩镇痛的临床观察，上海交通大学学报(医学版)，2012年•舒芬太尼-罗哌卡因用于CSEA和EA均能提供满意且安全的分娩镇痛•CSEA起效快、药物用量少和产妇满意度高，突出的不良反应为瘙痒CSEA中FHR下降CSEAisassociatedwithasignificantlygreaterincidenceofFHRabnormalitiesrelatedtouterinehypertonuscomparedwithepiduralanalgesia.•Elevationofuterinebasaltoneandfetalheartrateabnormalitiesafterlaboranalgesia:arandomizedcontrolledtrial,ObstetGynecol.2009•Logistic回归分析示麻醉类型CSEAVSEA是子宫高张力的独立预测因素(OR3.526).；子宫高张力是FHR异常的独立预测因素(OR18.624).•Thefasterthepainreliefafteranalgesia,thehighertheprobabilityofuterinehypertonusandFHRchanges.•即使有10-20%产妇发生胎心变缓，新生儿不良结局并未报道•子宫过度收缩在CSEA较EP更常见，可能是由于镇痛起效快而使血浆中的肾上腺素迅速下降（减少了β-受体激动剂抑制宫缩的作用）有关Fetalheartratechangesafterintrathecalsufentanilorepiduralbupivacaineforlaboranalgesia:incidenceandclinicalsignificance.AnesthAnalg1996;83:742-6.Elevationofuterinebasaltoneandfetalheartrateabnormalitiesafterlaboranalgesia:arandomizedcontrolledtrial.ObstetGynecol.2009;113:41-7.处理•吸氧，改变体位，扩容？•静脉注射250ug特布他林或50-150ug硝酸甘油，或给予400ug硝酸甘油舌下喷雾可使子宫舒张Combinedspinal-epiduralversusepiduralanalgesiainlabour.CochraneDatabaseSystRev.2012Oct17;10:CSEA与EP应用于分娩镇痛效果类似与LEA相比，CSEA起效快，产妇发生瘙痒多母体低血压、剖宫产率、新生儿结局无差异因CSEA发生尿潴留、器械助产率稍高，应用LEA更佳两者发生神经损伤及脑膜炎均罕见CSEAVSEP的Meta分析2CEI（continuousepiduralinfusion）vsIEB(intermittentepiduralbolus)•镇痛药物：bupivacaine0.625mg/mLandfentanyl2ug/mL•PIEB：6-mLbolusevery30min•CEI：12-mL/h滴注•Breakthroughpain：bupivacaine0.125%.ARandomizedComparisonofProgrammedIntermittentEpiduralBoluswithContinuousEpiduralInfusionforLaborAnalgesia.AnesthAnalg2006;102两者镇痛效果类似与CEI相比，PIEB的产妇满意率更高，布比卡因用量减少ProgrammedIntermittentEpiduralBolusVersusContinuousEpiduralInfusionforLaborAnalgesia:TheEffectsonMaternalMotorFunctionandLaborOutcome.ARandomizedDouble-BlindStudyinNulliparousWomenAnesthAnalg2011;113:826–31•镇痛药物：levobupivacaine0.0625%withsufentanil0.5ug/mL•PIEB：10mL每次，60分钟间隔•CEI：10mL/h滴注•另一PCA泵解决突破痛：Levobupivacaine0.125%withalockoutintervalof10minutes应用左旋布比卡因与舒芬太尼PIEB发生运动阻滞更轻PIEB的levo和舒芬用量、PCA按压次数少于CEI器械助产率:CEI20%PIEB7%Nodifferencesinpainscoresanddurationoflaboranalgesiawereobserved为何IEB优于CEI•StageI–governedbyT10–L1–Paincontrolledadequatelybyparenteral–intrathecalopioids•StageII–governedbyS2-S4–Oftenrequireslocalanesthetictoadequatelycontrolpain理想的分娩镇痛要求脊神经阻滞平面广泛，T10-S4对于常规的单间隙硬膜外置管:CEI：滴灌式，镇痛作用依靠阿片局部吸收的中枢作用？IEB：喷射式，局麻药及阿片可到达平面更广IEBvsCEI的Meta分析结果•9RCTs，IEB（350）,CEI（344）•两者（IEBandCEI）剖宫产率(OR,0.87;95%CI,0.56–1.35)，产程时长（MD,−17minutes;95%CI,−42to7），额外镇痛药干预(OR,0.56;95%CI,0.29–1.06)无差异•IEB可减少局麻药用量（MD,−1.2mgbupivacaineequivalentperhour;95%CI,−2.2to−0.3)，提高产妇满意率(MD,7.0mm;95%CI,6.2–7.8)/100mm）Intermittentepiduralboluscomparedwithcontinuousepiduralinfusionsforlaboranalgesia:asystematicreviewandmeta-analysis.AnesthAnalg.2013Jan;116(1):133-44.3静脉分娩镇痛的评价毫无疑问椎管内镇痛是应用最为广泛、安全有效的方法—目前的金标准理想的分娩镇痛要求：•对母婴无影响•易于给药，起效快，作用可靠，能满足整个产程镇痛需要•避免运动阻滞，不影响分娩过程•产妇清醒，可参与分娩过程•必要时可满足手术的需要穿刺有创，产妇明确拒绝—“针头恐惧症”第二产程延长的顾虑并发症及潜在伤害需要足够的技术保证与医疗资源、实施场所想说爱你也并不容易But是否可以更好•静脉分娩镇痛以往更多作为椎管内镇痛的补充（“备胎”）•对Remifentanil自控静脉分娩镇痛的评价？Remifentanil在母婴体内的药理学特点具备独特的药理学特点•强效，等效芬太尼；•超短效(brainbloodequilibrationoccursin1.2to1.4minutes），可控性好；有效镇痛半衰期6mins，可满足宫缩镇痛；•母体和胎儿非特异性血液及组织酯酶均可代谢：umbilicalvein/maternalarteryratioconcentrationratiois0.70-0.74；umbilicala-to-vconcentrationratiois0.26-0.31）•孕妇血浆浓度为非孕妇的一半：血容量↑，心输出量、肾血流量↑，蛋白结合↓，酯酶活性↑沈明坤等.Remifentanilforlabouranalgesia:adouble-blinded,randomisedcontrolledtrialofmaternalandneonataleffectsofpatient-controlledanalgesiaversuscontinuousinfusion,Anaesthesia.2013Mar;68(3):236-44.•Kan等研究显示脐静脉（UV）：孕母动脉（MA）内药物比率为0.88±0.87，证明瑞芬太尼容易通过胎盘•脐动脉（UA）：脐静脉（UV）中比率为0．29±0.07，表明胎儿对瑞芬太尼有一定的代谢能力，可以在体内快速代谢•瑞芬太尼虽易透过胎盘屏障，但可被胎儿快速代谢KanRE,HughesSC,RosenMA,etal.Intravenousremifentanil:placentaltransfer,maternalandneonataleffects.Anesthesiology1998;88:1467–1474.Remifentanil的胎盘转运瑞芬产妇自控静脉分娩镇痛•ThurlowJA等最早报道应用（2000年）•Pubmed：(remifentanil)AND(laborORdelivery)，79clinicaltrails•UK：33%采用•近几年来国内已有开展Patient-controlledanalgesiainlabourusingremifentanilintwoparturientswithplateletabnormalities.BrJAnaesth.2000Efficacyandsideeffectsofintravenousremifentanilpatient-controlledanalgesiausedinastepwiseapproachforlabour:anobservationalstudy.IntJObstetAnesth.2013Jan;22(1):19-2541例产妇，观察性研究瑞芬太尼平均用量为0.7ug/kg（0.3–1.05）镇痛有效，最大缓解程度为VAS下降60%1例未有效缓解转为EA；27%产妇需吸氧（SPO