对颈动脉狭窄几个争议问题的思考

对颈动脉狭窄几个争议问题的思考浙江大学附属邵逸夫医院郭洪彬现状：•颈动脉狭窄性疾病主要是指由动脉粥样硬化引起的慢性颈动脉狭窄，由于30％～40％的颈动脉狭窄性疾病可以直接导致缺血性脑卒中。颈动脉狭窄治疗指征与方法的选择•目前比较公认的颈动脉狭窄干预治疗临界值是：没有任何临床脑缺血症状的颈内动脉或颈总动脉直径狭窄率超过70％，或者直径狭窄率在50％-70％之间，但是有比较明确的一过性脑缺血、黑朦或脑梗死等明确脑缺血症状的也应该给予积极治疗。关于治疗手段：•腔内治疗：对于入路、解剖条件以及局部的血管解剖条件要求相对较高，入路血管过度扭曲，特别是Ⅱ型、Ⅲ型主动脉弓甚至牛角弓，或者颈动脉和无名动脉起始段有过度迂曲的患者，行腔内治疗会面临更大的挑战．可能给手术带来较大的难度，导致出现一些操作的并发症。•CEA：开放手术对患者的全身状态，特别是伴发心脑血管疾病的要求相对比较高。对于颈部有过手术病史，放射治疗后导致局部瘢痕明显、或者颈部有外伤、气管切开等不利于无菌操作、有严重的全身疾病等相关因素时，可能会给CEA手术带来更大的挑战和风险。如果颈内外动脉分叉位置比较高．比如超过了C2水平以上的，在做CEA的时候，解剖、显露、分离都会相对比较困难，由于颈内动脉的颅外段很短，病变如果相对比较长．颅外段很难有一段正常的能够得以控制和下阻断钳的血管，不太有利于手术治疗，这一类的患者更应该趋向于做CAS。•如果临床医生同时能掌握CEA和CSA，由于可以更深刻地体会两种方法的优缺点，所以在治疗方案的制定上应该会更加合理，而且在处理一些特殊颈动脉狭窄性疾病时会同时用到两种方法。合并冠心病时颈动脉狭窄如何处理•同时合并有重度冠心病的颈动脉狭窄患者，如果先处理冠脉，有可能在冠脉手术的同时会诱发脑梗；如果先处理颈动脉，有可能在处理颈动脉的时候会诱发心梗。•对于这种特殊的患者，根据患者的个性化来选择治疗方案，可以分期，包括先行CAS或CEA再行冠脉搭桥或经皮冠状动脉腔内治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)。也可以先行PCI或冠脉搭桥，后期再施行CEA或CAS，特殊的急危重患者可以考虑同期同台手术。双侧颈动脉狭窄的治疗选择•对于双侧颈动脉同时重度狭窄，同期治疗会增加术后并发症的风险。如双侧同时CEA若导致双侧颅神经同时损伤可能是灾难性后果，双侧同时CAS有可能同时刺激双侧压力感受器导致持续性低血压、慢心率，难以短时间内恢复，此外两者都有增加术后高灌注综合征的风险。颈动脉完全闭塞的患者到底需不需要干预?•实际临床当中经常会遇到尽管一侧颈内动脉已经完全闭塞，没有引起明显的临床脑缺血症状，但是对侧也有重度的狭窄，急需治疗，由于这一侧是完全闭塞，在处理另外一侧的时候，风险就会明显的增加。是先开通闭塞侧来给患者提供一个相对良好的保障?还是冒着更大的风险来处理另外一侧?•如果经过评估闭塞侧颈内动脉有开通的可能，应尽量争取先行闭塞侧颈内动脉切开探查术，争取先开通闭塞侧后再行对侧狭窄的治疗更为安全合理，当然这期间有许多技术细节需要把握好。•有些患者的重度狭窄在等待住院和等待治疗的过程当中，可能随时发生完全闭塞。对于这一类近期内出现的颈动脉的闭塞，虽然没有脑缺血症状的发生，也应该积极给予治疗。如何选择CEA治疗的术式•CEA可以有两种手术方式：一种是常规纵向切开颈动脉行内膜剥脱术：另一种是直接横断颈内动脉起始部行套袖式内膜剥脱术。到底应该采用哪一种治疗方式更合适?套袖式内膜剥脱•仅适用于那些病变接近颈内动脉起始段，而且相对病变段较短，颅外段还有相当一段(至少应有2em以上)正常的颈内动脉，做套袖式剥脱可能是允许的。•特别是对于那些颈内动脉有迂曲，甚至于近端有动脉瘤样扩张的患者．更适宜做套袖式剥脱，这样可以通过一个术式解决两个甚至多个问题。•套袖式剥脱的优点：内膜剥脱操作方便，因仅需环形吻合血管切口．故缩短了颈动脉阻断时间：吻合口位于颈动脉分叉膨大处，且为端端吻合，不易产生狭窄：可同时处理迂曲延长的颈内动脉：较低的颅内微栓发生率。•套袖式剥脱的缺点：对于斑块狭窄范围较大，或斑块距切口较远者，采用套袖式剥脱处理颈总动脉和颈外动脉狭窄斑块操作不便，亦有报道行套袖式剥脱环行切断颈动脉分又处，破坏了颈动脉体对血压的调节功能，容易引起术后高血压。•对于大多数的中国患者来讲，由于颈内动脉较短、病变多累及范围长，还是应用常规的纵向切开内膜剥脱更为理想。术中是否使用转流管•术前严格评估颅内交通开放的情况，如：对侧颈内动脉是否通过大脑前动脉向同侧供血?椎动脉是否通过后循环向狭窄或闭塞的区域供血?以及颈外动脉是否通过眼动脉外等交通向颅内供血?•术中测量颈内动脉近端阻断后远端颈内动脉的反流压力也是非常重要的环节。如果在阻断近心端后．远端的反流压能够维持在平均压50mmHg(1mmHg=0．133kPa)以上，不放置转流管是安全的，如果低于50mmHg平均压，应该放置转流管来保证术中阻断期间的颅内血运，防止术中脑梗的发生。术中多普勒：•术中能够持续进行经颅多普勒(transcranialDopple，TCD)的持续监测，将是更好的一个监测指标。•如果术中TCD在阻断颈总动脉血流之后血流下降没有超过原有血流量50％，不放置转流管是安全的。如果阻断后，下降大于50％也应该放置转流管。CEA术中是否使用补片•一般的教科书和文献报道都认为，如果颈内动脉的直径小于4mm就应该放置补片，而在我国，绝大部分的患者颈内动脉尤其是远端的正常直径都会小于4mm。所以笔者认为大部分的患者都应该放置补片。放置补片会大大减少术后再狭窄。围手术期的麻醉及药物治疗•无论是CAS还是CEA，必然会涉及麻醉问题。目前我国大部分CEA手术选择全麻的较多，做CAS操作基本上选择局麻，当然也有一些例外。对于一些老年患者、听力下降的患者、配合比较差的患者有时也应选择全麻，有利于手术的操作。•比如有的学者认为做CEA手术以局麻加部分的全身镇静镇痛药物为好。术者可以随时在术中与患者进行交流，观察患者的表现：包括可以让患者在对应的手里握一个发响的玩具，必要时候术者可以根据患者抓握玩具发出声音，来判断患者对于手术的耐受程度以及是否有肌力减弱甚至运动功能障碍。CEA手术的麻醉配合•至关重要！•CEA手术在阻断前应该适当地提升血压，应该维持在较基础压高20～30mmHg的水平，以利于阻断后侧支循环和开放的前后交通动脉对于患侧缺血区域的血运供应。在阻断开放前，应该适当地降低血压，最好恢复到阻断前的基础血压状态，以免由于突然开放导致颅内瞬间的高压，防止术后高灌注综合征的发生。•当然预防性地应用脱水药物、激素等治疗也是有效预防术后高灌注综合征的必要措施。•围手术期的抗凝和抗血小板治疗也至关重要。一般来讲，阻断前常规要应用抗凝治疗，抗凝治疗的肝素。用量一般是按每公斤体重0．6～0．8mg。如果能术中有激活全血凝固时间(activatedclottingtimeofwholeblood．ACT)的持续监测，这是最理想的，至少应该保持肝素后的ACT值维持在200秒以上相对更为安全。•术后常规应用抗血小板治疗，如果病变狭窄程度较高、血液高凝或者远端流出道不良，甚至应该两种抗血小板药来维持治疗至少3～6个月。CAS的术中麻醉配合•在CAS术球囊扩张时，由于颈动脉窦的压力反射作用，往往在进行颈动脉局部扩张的时候容易出现一过性的心率下降和血压下降。为了有效预防一过性的心率和血压下降，甚至心脏骤停的发生，往往在扩张前给予阿托品等相关药物治疗．•同时应该备好各类升压药物。万一出现心率、血压下降可及时给予相对应的处理，这需要术者与麻醉师的密切配合。少数患者放置支架后也会出现低血压、慢心率的情况，甚至个别患者会持续相当长一段时间．有持续2～3周甚至更长时间才逐渐恢复正常的病例。这类患者应持续应用升压药等相应治疗。•同时为了防止手术台上随时出现的脑血管痉挛和颈内动脉痉挛，应该随时备有硝酸甘油等解痉药物，以免由于持续发生的痉挛导致术中血栓及脑梗的发生。CAS术中球囊支架如何选择•球囊的选择应该循序渐进，从直径小的球囊开始，避免选用大的球囊一次扩张，这样容易引起颈动脉窦的压力反射，导致心率、血压的骤降，甚至骤停。•扩张的压力应该逐渐增加，而不应该短时间内迅速增加到工作压力，同时扩张的时限应该尽可能的缩短。严格控制在5～8秒之内。•支架直径的选择应该尽可能匹配自身血管的直径，由于国人颈总动脉与颈内动脉的直径差相对较大．所以目前市场上的锥形支架更适用于国人的选择。另外支架与球囊的长度应该尽量避免超出病变段太长，能选择短的绝不选择长的，一般来讲，完全覆盖到病变段并超出上下各0．5cm就足够了，过大的球囊扩张和支架的干预有可能刺激更严重的内膜增生导致支架内再狭窄。如何选择CAS术的脑保护装置•脑保护装置分近端脑保护装置和远端脑保护装置，但是我国更多应用的是远端脑保护装置。•有降落伞式的网状结构、有斜拉网式的网兜式结构，但无论哪一种，在手术操作当中为了避免远端颈内动脉痉挛，一定要选择合适口径、尺寸的保护伞。如果选小了很难起到完全拦截碎渣脱落的作用，选大了则往往会刺激血管导致持续性的颈内动脉及颅内血管痉挛，容易导致术中的血栓形成，乃至术中脑梗的发生。近端保护要求比较高，必须要在颈总动脉和颈外动脉血流都相对比较好，血管条件正常的前提下应用。小结•无论是哪一个专业的临床医师对于颈动脉狭窄性疾病给予治疗，首先应从让患者最大获益的角度选择最佳治疗方法，而不能仅从自身专业擅长的角度给患者施治。从客观的角度讲，同时能熟练掌握CEA和CAS两种技术的临床医师对适应证的把握应更准确。从疾病的治疗技术来看，无论是CAS还是CEA，规范性的操作、术者以及助手的默契配合、细致入微的手法、精巧轻柔准确的操作、合理的麻醉及围手术期药物管理都是保证手术成功的关键。