颈动脉支架概述

颈动脉成形术支架概述首都医科大学宣武医院朱凤水前言卒中是目前三大死亡原因之一。5-12%初发卒中由可行血管重建的颈动脉闭塞性疾病所致。颈动脉支架术是CEA合理的替代手段，特别是对于CEA高危病人。EPD对减少CAS期间卒中危险是重要的。前言颈动脉狭窄治疗方式的发展颈动脉狭窄和CAS相关试验的发展CAS器械的发展颈动脉狭窄治疗方式的发展介入治疗追述经皮腔内动脉成形术（PTA）颈动脉血管成形支架置入术（CAS）经皮腔内动脉成形术（PTA）PTA最早于1977年被提议用于治疗颈动脉疾病。并在1980年由MULLAN实施了第1例颈动脉PTA。单纯球囊扩张后可发生内膜撕裂、斑块移位和栓子脱落以及血管壁弹性回缩，引起动脉夹层，甚至闭塞。脑栓塞以及再狭窄成为影响其疗效的主要因素。据报道，单纯球囊扩张术导致颈动脉夹层、闭塞的发生率分别为8%和5%，术后6个月再狭窄率可达16%［9］。颈动脉血管成形支架置入术（CAS）1980-1982年国外处于锁骨下和椎基底动脉的造影阶段1981年加拿大医生Bachman通过介入治疗subclavianstealsyndrome颈动脉血管成形支架置入术（CAS）1989年首次在颈动脉中使用球囊扩张支架，但此类支架容易受外力压迫，术后30天，超过10%的患者发生了主要不良事件。术中脑保护的应用CAS术中脑保护技术远端球囊阻断，抽吸，冲洗技术。动脉滤器-保护伞远端球囊阻断，抽吸，冲洗技术temporaryocclusionofthedistalinternalcarotidorthevertebralartery1984年世界上第一例保护装置术式由JacquesThéron在俄国Montreal完成1984年JiriVitek神经放射医生使用球囊完成五名动脉的脑保护。颈动脉狭窄和CAS相关试验的发展主要的治疗目的：预防中风！主要的治疗手段：药物治疗颈动脉内膜剥脱术（CEA）•有症状性:NASCET,ECST,VATrial•无症状性:ACAS,ACST颈动脉支架术（CAS）高风险性外科患者行颈动脉支架术的对比SAPPHIRE,ARCHeR,SECuRITY,CABERNETandCREATE市场后期监督试验EXACT,CAPTURE,CASES拓展CAS适应证的大规模试验有症状：CREST(NIH),EVA-3S，SPACE无症状：CREST(NIH),ACT1使用AVD颈动脉支架和保护伞CEA和CAS的发展03060901201501802101971198019851988199019921994199619982000200220042006U.S.Procedures('000s)CEACASNationalCenterforHealthStatisticsNASCETACAS放射介入科神经外科心内科血管外科CAS:多学科发展的局面神经内科EVA-3S试验在法国实施入选527名狭窄超过70%症状性患者主要终点30天卒中或死亡率CAS9.6%,CEA3.9%质疑•试验包括1183名狭窄超过50%症状性患者。•位于德国，奥地利，瑞士的35个研究中心参与。•30天同侧卒中或死亡率CAS术后9.6%,CEA术后6.3%CREST试验由国立神经病学及卒中研究所（NINDS)发起，随机选入1400名症状性患者和1100名无症状性患者。症状性患者：血管造影发现颈动脉狭窄超过50%或颈动脉超声发现狭窄超过70%无症状性患者：血管造影发现颈动脉狭窄超过60%或颈动脉超声发现狭窄超过70%主要终点是30天心肌梗塞，卒中或死亡，以及1-4年同侧卒中CEA-----CASSource:WilliamWGray.ReadingtheTeaLeaves:PossibleOutcomesfromtheCRESTTrialandEffectsontheField.TCT,SanFrancisco,CA;2009.LalBK,BrottTG.TheCarotidRevascularizationEndarterectomyvs.StentingTrialcompletesrandomization:Lessonslearnedandanticipatedresults.JVascSurg2009;50:1224-1231.CREST:StudyOverviewCarotidRevascularizationEndarterectomyvs.StentingTrialFirstLead-inpatient1yearfollow-upcompletedApr2008Dec2000Jul2008Oct200920002001200220032004200520062007200820092010Feb2010Lead-inPhasecompletedN=1,564RandomizationPhasecompletedNIHAnalysisStent/EPDRXAcculink®/RXAccunet®DesignProspective,Multicenter,Randomized1:1CEAtoCASHypothesis1.Superiority–HazardRatioforCASvsCEAwithmulti-yearfollow-up(NIHAnalysis)2.Non-inferiority–CASisnotworsethanCEAat1yearfollow-up(FDAanalysis)117CRESTsitesinU.S.andCanada,2522patientsSource:LalBK,BrottTG.TheCarotidRevascularizationEndarterectomyvs.StentingTrialcompletesrandomization:Lessonslearnedandanticipatedresults.JVascSurg2009;50:1224-1231.CRESTisthelargestRCTcomparingCASvsCEALargest,mostrigorous,prospectiverandomizedtrialandshowsthetwotherapiesaresafeandeffectiveCRESTisthestandardbywhichthesetherapiesshouldbemeasuredClinicalTrial#ofPatients#ofSitesCREST2,502117ICSS1,71053SPACE*1,18335EVA-3S*52030SAPPHIRE*33429PatientCharacteristicsCAS(n=1262)CEA(n=1240)Age6969Female-%3634Asymptomatic-%4747Hypertension-%8686Diabetes-%3030Dyslipidemia-%血脂异常8285Currentsmoker-%2626Cardiovasculardisease-%4143SystolicBP,meanmmHg142141%stenosis≥70%8587Daysfromqualifyingevent(forsymptomaticsubjects)202547%Asymptomaticand53%Symptomatic47%53%Source:CRESTPresentationatInternationalStrokeConferenceonFebruary26,2010PrimaryEndpoint:BothstentingandsurgeryareequallysafeandeffectiveCASCEAHazardRatioP-value7.2%6.8%HR=1.11;95%CI:0.81-1.510.51Anydeath,strokeorMIwithintheperioperativeperiodplusipsilateralstrokeoutto4years.Source:CRESTPresentationatInternationalStrokeConferenceonFebruary26,2010“TheCRESTtrialresultsshowthatwenowhavetwosafeandeffectivemethodstotreatcarotidarterydiseasedirectly,thetriedandtrueCEA,andthenewkidontheblock,CAS.”-ThomasG.Brott,M.D.,NationalPrincipalInvestigatorforCREST,ProfessorofNeurologyandDirectorforResearchattheMayoClinic颈动脉支架注册研究汇总注册研究N支架EPD结果ARCHeR581AcculinkAccunet30daysI/stroke/D8.3%,1yrsstroke/D9.6%BEACH480WallstentFilterWire30daysI/stroke/D5.8%,1yrsstroke/D9.1%CABERNET454NexStentFilterWire30daysI/stroke/D3.8%,1yrsstroke/D4.5%VCAPTURE2500RXAcculinkAccunet30daysI/stroke/D5.7%,CaRESS143WallstentGuardwireplus30daysI/stroke/D2.1%,CREATEP419protégéspiderOTW30daysI/stroke/D6.2%,CREATES125AcculinkspiderRX30daysI/stroke/D5.6%,CREST749RXAcculinkRXAccunet30daysI/stroke/D4.4%,MAVErICI99ExponetGuardwire30daysI/stroke/D5.1%,MAVErICII399ExponetGuardwire30daysI/stroke/D5.3%,MO.MA157不限MO.MA30daysI/stroke/D5.7%,PRIAMUS416不限MO.MA30daysI/stroke/D4.6%,SECuRITY398XactEmboshield30daysI/stroke/D8.5%,CAS器械的发展Stent&EPDFDA在2004年8月批准了首批用于高危病人的CAS器材（Acculink/Accunet)CMS（美国医疗保险和医疗补助服务中心）在2005年3月批准可有限赔付CAS颈动脉支架一览支架类型公司名称锥形支架近/远端直形支架直径mm长度mm直径mm长度mm不锈钢BostonWallstent无6x22,8(x21,29,36),10x(24,31,37)开环AbbottAcculink10/7,8/65----10镍钛30,4020,30,40合金CordisPrecise无5—10，20，30，40ev3Protégé无6-10，20，30，40闭环AbbottXact10/8,9/7,8/67---10,20，30镍钛30，40合金混合型支架INVATECCRITALLO圆柱形支架:7;9;11mm锥形支架:6-9;7-10mm20,30,40mmAbbottAcculink(直形/锥形）材质:镍钛–激光雕刻设计:开环设计/直形，锥形直径:5mmto10mm长度:20-30-40mm锥形：8/6，10/7，长度：30-40mm三根龙骨骨架防止短缩:2.7%指引导管兼容：8fr工作长度:132cm近端sharft:4.3frsheath:6fr兼容指引导丝:.014AbbottXact(直形/锥形）材质:镍钛–激光雕刻设计:闭环设计/直