泌尿系统超声检查

泌尿系统超声检查川北医学院附属医院超声诊断科主讲人：张宁第六章泌尿系超声检查第一节肾脏的超声检查一、肾脏解剖概要肾位于腹膜后脊柱两侧，上极相当于第11或12胸椎，下极相当于第2或3腰椎平面，呼吸时，肾位置略有变动，一般不超过一个椎体范围。右肾较左肾低于约1--2cm，肾的上面有肾上腺。右肾前方与肝、十二指肠和结肠肝曲相邻(图示)。正常成人肾脏平均长度约10--12cm，宽约5--6cm，厚约3--4cm，男略大于女，肾分为肾实质和肾窦，肾实质又分为皮质和髓质，皮质厚约5--7cm，皮质伸入肾锥体之间的部分为肾柱。髓质由8--15个肾锥体的尖端是肾乳头，肾乳头伸到肾窦的小肾盏中。肾窦为肾盏、肾盂、肾动脉、肾静脉、脂肪等组织所组成。肾盂在肾窦内向肾实质展开，形成2--3个大盏和8--12个小盏。肾内侧凹陷处为肾门，肾门处静脉位置在前，居中是动脉，最后是肾盂。若以位置上下排列，肾动脉在上，肾静脉居中，肾盂在下（图示）。二、肾脏的超声探测1、探头F：成人常用3--3.5MHz，婴幼儿5MHz，肥胖者可用2.25--2.5MHz。2、体位：（1）、仰卧位；（2）、俯卧位；（3）、侧卧位；（4）、坐位背部探查；三、肾脏声像图肾脏从外向内，大体可分为三部分，即肾脂肪层、肾实质、肾集合系统。正常肾脏冠状切面呈豆状，肾轮廓光带明亮，光滑，完整，肾皮质呈均匀弱回声，肾锥体形呈放射状排列弱回声区。肾窦回声是肾盂、肾盏、血管、脂肪等组织的综合回声，又称集合系统回声（图示）。肾窦回声呈椭圆形的高回声区，位于肾中央，其宽度约占整个肾脏前后径的1/2--1/3。肾盂、肾盏内含有尿液时，肾窦回声中间出现无回声暗区，一般宽度＜1cm。肾横切面经过肾门时，肾实质呈马蹄形，包绕于肾窦回声周围，肾窦回声伸向肾门。肾血管回声：肾内血管显示较难，肾门部位血管结构可以显示。右肋缘下经肝脏斜切，可探测到右肾静脉长轴，自右肾门向内侧走行，汇入IVC，右肾动脉位于右肾静脉后方，直径约0.5--0.6cm，有搏动。左侧腹部横切面可见到左肾静脉，在SMA起点下方，呈椭圆形无回声区，横跨腹主动脉汇入IVC，左肾动脉也在左肾静脉后方。肾被膜肾实质肾窦肾被膜：明亮回声线，清晰、光滑肾窦：不规则密集的强回声区肾实质：位于强回声的肾被膜与肾窦之间四、肾脏病理声像图（一）、肾盂积水（Hydronephtosis）1、病理：最初为肾盂扩张、肾盏积水，继而肾乳头萎缩变平，肾实质进行性萎缩变薄，严重者全肾成为一个无功能的巨囊。梗阻部位可发生肾盂、肾盏、输尿管、膀胱和尿道的任何部分。成人常见由结石、肿瘤、炎性狭窄、损伤所引起。妇女多与盆腔疾病有关，男性老年人多为前列腺肥大，小儿多为先天性畸形。瘢痕狭窄，正常妊娠等。2、临床表现：轻度积水一般临床无症状，只有积水到达一定体积时才会出现腹部或肾机能衰竭表现。3、声像图表现：（1）、轻度肾积水：肾外形和肾实质一般无改变，仅见肾窦回声出现窄带状或扁卵形无回声区，前后径2--3cm。肾盂轮廓较饱满，肾锥体顶端变平，肾盏轻度扩张。（2）、中度肾积水：肾体积轻度增大，肾盂、肾盏扩大呈花瓣形或烟斗形无回声区。前后径3--4cm。肾盏的终末端和肾锥体顶端轮廓变平。肾实质轻度受压，变薄。（3）、重度肾积水：肾脏体积明显增大，形态失常，肾区被巨大囊状无回声区所代替，其间可见分隔光带，形成以肾门为中心放射状排列的多个锥形或圆形无回声区，呈多房囊状。无回声区周边呈花边状或椭圆形。无回声区前后径＞4.0cm。肾实质明显受压变薄或不显示。4、鉴别诊断：（1）、轻度肾积水要与大量饮水及使用利尿剂后排尿增多以及膀胱过度充盈时所导致的暂时性肾盂充盈无回声区增宽作鉴别。前者在排尿后或隔日复查时，增宽无回声区无变化，而后者则恢复正常，此外肾积水多伴肾小盏扩张，肾乳头变平，可帮助区别。（2）、多囊肾鉴别要点：（见下表）右肾结石伴肾积水多囊肾肾积水遗传倾向常有无尿路梗阻病史无有发病肾脏多为双肾单肾或双肾肾脏大小增大严重时增大肾实质变薄严重时变薄肾实质回声回声增强正常常囊肿相通无相通并发肝脾等多囊病变有无（二）、肾结石（Naphrolithiasis）1、病理：肾结石主要分布在肾的集合系统内，位于肾盂者居多，肾盏次之，结石成分多样，常见有草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵和尿酸。2、临床表现：可出现肾绞痛，如有并发尿路感染则有尿路刺激症状。3、声像图表现：在肾窦区内出现点状或小团块状强回声，大结石光团后方伴声影（下图示），直径＜0.3cm的小结石后方可无声影。小结石位置以下盏为多，切常位于肾后部。肾结石伴积水者，在积水暗区远端可出现嵌顿的强回声光团和声影。4、鉴别诊断：肾结核病史，多呈斑片状分布不规则散在于肾实质部分，这种钙化较结石的回声密度为低，边界模糊。5、临床价值：超声显像目前已所发现直径＜0.3cm的小结石，并能检出透光结石，弥补X线平片检查的不足。此外，超声探测可判定结石所处部位，大小和深度，有助于外科手术时寻找结石。右肾结石伴肾积水右侧输尿管结石SH肾肿瘤一、病理：肾脏原发性肿瘤可分为良性和恶性肿瘤，以恶性肿瘤占多数。良性肿瘤中常见的是血管平滑肌脂肪瘤，其内含丰富血管，它和平滑肌及脂肪组织交错排列，故又称错构瘤。此外还有纤维瘤和脂肪瘤。恶性肿瘤分肾实质肿瘤和肾盂肿瘤两类。肾实质肿瘤在成人中多数是肾细胞Ca，在儿童为肾胚胎瘤，肾Ca从肾小管上皮细胞发生，有包膜形成，肾胚胎瘤是由上皮和间质组成。肾盂肿瘤由上皮细胞发生，多为乳头状癌。二、临床表现：肾Ca和肾肿瘤多在40--50岁以后发生，男性多于女性，Willns氏瘤多发生在5岁以内。血尿是最早出现的症状，其特点是无痛性全血尿，肾胚胎瘤多在腰部或腹部肿物。三、声像图表现：1、肾切面形态失常：肾实质癌可自肾表面隆起，多显示局部隆凸，但表面尚光滑。由于肿瘤向周围生长时常有纤维膜包裹，边界多清晰。2、肾内出现肿块图像：肾实质内有局限性回声异常，肿块边缘轮廓光滑、清晰，其后方可出现声衰减。内部回声可分为四型：（1）强回声型，肿瘤成分复杂、结构紊乱，内血管多，如错构瘤、肾细胞Ca；（2）等回声型：肿瘤成分较单一，结构尚均匀，如肾细胞癌；（3）弱回声型：肿瘤成分单一，排列均匀，内血管少，如乳头状囊腺Ca、淋巴瘤；（4）无回声型：肿瘤内有出血、坏死及囊性变等，如Wilms瘤。3、肾实质受压征：肾实质出现弧形压迹，肾窦出现中断、移位、变形等。若肿瘤向外生长，虽然巨大，也无此征象。4、肿瘤转移征象：最早转移见于肾门淋巴结肿大，沿肾V扩散可引起肾V、IVC内癌栓和阻塞。腹主动脉、下腔静脉和SMA旁淋巴结也可受累，而使各大血管轮廓模糊。四、鉴别诊断：1、正常肾脏解剖形态变形：正常肾脏可有形态变异，肾表面保留胎儿期的分叶或残迹，有时由于分叶较大而叶间沟较深，而误认为肿瘤结节，但此种“结节”回声与正常肾实质其余部分相同，常为双侧性。2、肾柱肥大：其回声比肾窦低，故易误认为肿瘤，但它的回声和正常皮质相同，无球体感，不伴有肾盂、肾盏畸形或肾积水等继发征象。五、临床价值：超声检查不仅可发现肾内占位病变，还有助于区别实性、囊性和囊实性肿物，目前超声显像可显示直径1.5cm以上肿物，故对肾脏肿瘤的早期诊断，判断良、恶性有较大重要意义。一、肾透明细胞癌声像图特点：1、肾外形异常，较大的肾肿物可自肾表面隆起，形成结节，多呈圆形或椭圆形，有占位性特点。偶尔肿物呈外向性生长甚至带蒂，易被误认为肾外肿块。2、肾实质局限性回声异常：按肿瘤回声的强弱可分为减少型、等回声型、回声增多型和囊性变型四类。后者与实质性肿瘤内部出血、坏死、液化过程有关。3、肾窦回声异常：可出现外压性移位、变形、中断以至消失等表现。4、局部肿瘤引起周围肾实质的弧形压迹，肿物引起对周围肾实质包括皮质、肾柱的弧形压迹或弧形边缘，呈杯口状改变。5、肾外扩散与转移征象：肾细胞癌具有沿肾静脉扩散引起肾V、IVC移位受压等其他征象。6、彩色多谱勒：肾Ca彩色多谱勒超声图表现大致可分为四类：（1）、抱球型：肿瘤周遍丰富血流信号，内部有散在点有散在点状及条状彩色血流信号；（2）、星点型：肿瘤周边血流不丰富，仅内部有少数呈点状血流信号；（3）、丰富血流型：肿瘤内部见丰富的血流信号，彩色能量图显示为肿瘤内部丝球状血流分布；（4）、少血流型：肿瘤周边及内部血流信号甚少。有作者认为，肾内的恶性病灶70%周边可探及高速动脉血流，而94%的良性改变缺乏这一特征；一些炎性病灶周边也会出现异常血流信号，从而造成假阳性。•肾内实质性异常回声区•液化、钙化等呈混合型•肾局部隆起和外形异常•可引起弧形压迹杯口征二、肾母细胞瘤肾母细胞瘤即Wilms瘤，是儿童最常见的肾脏恶性肿瘤。2--4岁小儿最多见，发现时往往已较大，平均直径为12cm。5--13%的患儿其肿瘤为双侧性。约90%的Wilms瘤伴有钙化。超声特点为：（1）、瘤体较大，边界清晰。（2）、内部回声不均，因出血、坏死、液化及钙化等，表现为多种混合性回声。（3）、残余肾组织明显受压，肾盂变形，有时合并肾盏积水。（4）、彩色多谱勒见血管增多，粗而扭曲，呈红、蓝、花色血流束，峰值速度可达160cm/s。四、肾盂癌肾盂癌最常见的类型为肾脏移到细胞癌，仅次于肾细胞癌和肾转移癌，约占肾脏恶性肿瘤的8%。临床主要表现为血尿或镜下血尿。超声表现：1、肾窦区出现占位性低回声区，部分或全部占据肾窦区扩大，边界清楚。2、有时酷似肾积水，但其透声性较肾盂积水为差。3、乳头状癌回声较高，肾盂Ca阻塞了尿液的排出，可继发轻度肾积水。4、CDFI：可显示点样血流束，时隐时现，流速约为20--70cm/s。5、超声不易发现1cm以下的肾盂肿瘤或浸润性生长的扁平状肿瘤。结合CT及肾盂造影，可提高诊断率。三、血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）又称良性间叶瘤，由成熟的血管、平滑肌和脂肪组织交织构成。声像图有两种类型：一种为边界清晰的强回声团（下图示），常位于肾表面或接近肾表面，后方无衰减。另一种往往为肿瘤较大且伴有出血的表现，呈洋葱样，由强回声及低回声间隔构成，后方可有声衰减。CDFI显示肿瘤内一般无血流信号，大的错构瘤偶然在肿瘤内可见少许点状血流。左肾错构瘤第二节膀胱超声检查一、膀胱解剖概要膀胱（Urinargbladder）为一伸缩性很大的囊性储尿器官，正常成人平均容量350--500ml，最大容量可达800ml。膀胱似锥形，分体、颈、顶、底四部分，但无明显分界线。膀胱上面呈三角形，后面为膀胱的底，亦呈三角形，膀胱的顶部向前上方，顶和底之间大部分为膀胱的体部。膀胱的最下部为膀胱颈，与前列腺相邻（图示）。膀胱位于小骨盆腔内，前为耻骨，男性后为直肠，后下部为输尿管、前列腺、精囊以及输精管等。女性后有子宫，再后为直肠。腹膜自前向后越过膀胱顶后壁向直肠反折，形成膀胱直肠间隙。二、膀胱检查方法（一）、经腹壁探查法：嘱患者检查前30--60分钟饮水500---800ml，待有尿意感时，即可检查。患者取仰卧位，双下肢伸直，探头置于耻骨联合上方腹正中线，先作纵切，然后再由下而上顺次作平行横切，仔细全面观察膀胱，以免漏查。（二）、经尿道探查法，取截石位（三）、经直肠探查法三、正常膀胱声像图膀胱的探查一般采用经腹壁探测的方法。其声像图表现：横切面呈椭圆形或圆形，纵切呈夹角圆钝的三角形，女性因子宫的压迫，膀胱后壁向内凹陷，程度与子宫位置狭小有关。整个膀胱界线清楚，内壁光滑完整，为透声良好的无回声区。膀胱径线的测量，除估计残余量外，无多大实际意义。在用实时超声诊断仪观察膀胱时，三角区可观察到输尿管口喷尿现象。尿流自侧后方呈断续的点状斜向喷射至对侧前方。常为间歇性出现。排尿后，正常膀胱内应基本无尿。四、膀胱病理声像图（一）、膀胱结石(Cystolithiasis)1、病理：膀胱结石常继发于下尿路梗阻。前列腺增生是最常见的膀胱结石发病原因。部分膀胱结石是由肾结石下落至膀胱而形成。膀胱螅室也是形成膀胱结石的常见原因。2、临床表现：（1）、排尿疼痛；（2）、尿流中断；（3）、尿液混浊；（4）、阴茎勃起。3、声像图表现：在膀胱液性暗区内，出现强回声光团或光点，可为