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1/72019年患者十大安全目标一、确认查对制度,识别患者身份(一)目标要求1.对就诊患者实行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。2.在诊疗活动中,严格执行“查对”制度,至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。b5E2RGbCAP3.完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,建全转科交接登记制度。p1EanqFDPw4.使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是ICU、新生儿室、手术室、急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。DXDiTa9E3d(二)实施要点1.在同一个医疗机构使用唯一号进行管理:如病历号或就诊的卡号。2.鼓励使用至少两个标识符(例如姓名和出生日期),以便在入院、转科以及在实施治疗前核实患者的身份。两个标示符都不得是患者的病房号或者床号。指定有对暂时无识别标记的患者进行识别;有区分同名患者的标准方案。关注昏迷或神志不清患者的非语言识别方式。RTCrpUDGiT3.强调医务工作者的首要职责是在进行治疗前查验患者身份,使正确的患者与正确的诊疗护理活动匹配(如穿刺、化验结果、标本等)。5PCzVD7HxA4.鼓励患者参与程序的所有阶段,如在患者在场的情况下核对需要输注的血液标本或者对抽取的血样标本外贴识别标签。鼓励患者参与,要使患者了解有关患者识别错误带来的风险;要求患者或家属核实身份资料是否准确;要求患者在接受任何药物前及在任何诊断或治疗干预前确认自己的身份;鼓励患者及其家属或代理人积极参与身份识别,表达对安全和潜在错误的关心,以及询问对其治疗的正确性。jLBHrnAILg5.在出具化验报告、输血科(或血库)发放血制品等环节要同样严格执行科室内部查对制度,在化验结果或其他测试结果与患者病史不符时质疑的明确方案。xHAQX74J0X6.对电脑输入结果进行反复检查和审查,以防止输入错误。7.把查证/验证患者身份程序的培训纳入医务人员的到岗培训与持续专业发展中。8.以积极的方式教育患者正确识别患者身份的重要性和意义,并且尊重隐私顾虑。2/79.尽可能地完善信息系统,以系统识别来完善查对及身份辨识工作:如医嘱电子化、输液输血时使用PDA等。LDAYtRyKfE10.主管职能部门对掺兑制度、身份识别等的执行情况要有监督。二、确认在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤(一)目标要求1.在住院患者的常规诊疗活动中,必须以书面方式下达医嘱。2.只有在实施紧急抢救的情况下,必要时才可口头下达临时医嘱;而且护士应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行双人核查,事后及时补记。Zzz6ZB2Ltk3.接受非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接受者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用。dvzfvkwMI1(二)实施要点1.将信息交流限制在提供患者安全治疗的必需信息的范围内,并且医院要考虑权重,做好明确规定。2.尽可能留出足够的时间沟通重要信息,让工作人员在不被打断的情况下提出问题和解答问题(交接过程中应包括重复所说的话及回读步骤),如接收“危急值”或其他重要的检验(包括医技科室其他检查)结果时,接收者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话,进行确认后方可提供医师使用。rqyn14ZNXI3.贯彻标准化的交接沟通方法,如紧急抢救急危重症的特殊情况下,对医师下达的口头临时医嘱,护士应向医生重复背述,在执行时有双重检查的要求(尤其是在超常规用药情况下),事后应准确记录。EmxvxOtOco4.把有效交接沟通的培训纳入医务人员的教育课程和持续专业发展,形成良好的沟通文化。5.作为患者安全策略,提供患者与家属参与的机会,使患者有机会知道自己的医疗记录,让其有机会向他们的主管医生、护士提出任何医疗问题。SixE2yXPq5三、确立手术安全核查制度,杜绝做错患者、手术部位及术式的发生(一)目标要求1.择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。2.有手术部位识别标示制度与工作流程。3.有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。(二)实施要点1.在术前阶段为拟接受手术的患者、手术步骤、部位提供核查,如果适用的话,还包括任何植入物或假体的种类型号等。6ewMyirQFL3/72.要求实施手术的医师与患者共同确认手术部位,并进行手术部位注记(画记)。(1)手术切口处,以油性标示笔注记符号(通常以圈或箭号)。(2)未完成手术部位标注时,不得执行手术。3.依照“手术病人确认单”,于门诊(急诊、病房)、等候室、手术室、手术台等逐一进行核对,并做好记录。kavU42VRUs4.手术Time-out:即在即将开始手术(及相关麻醉)之前要求所有参与的工作人员进行一次“Time-out”。主要正确的识别患者并核查手术台上拟接受手术的患者的手术部位、手术名称、手术方式及麻醉分级。执行“Time-out”要注意以下几点。y6v3ALoS89(1)即使只有一个人进行操作,均要有一短时间的暂停来确认病人、手术和部位是否正确。(2)病人执行两处以上手术时,于每次下刀前均要执行“Time-out”.5.做好宣教,鼓励患者与家属参与。(1)使患者参与术前确认过程的所有程序,以便于手术人员再次确认他们对所计划手术的理解。(2)尽可能让患者参与手术比如标记过程。(3)在知情同意过程中讨论这些问题,并签署知情同意书时确认这些决定。四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求(一)目标要求1.按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。M2ub6vSTnP2.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。(二)实施要点1.在患者医疗护理场所提供方便可及的快速手消毒剂。2.所有水龙头都可以获得安全连续的供水,并有进行手部清洁的必需设施。3.教育医务工作者如何正确清洁手部的技术及相关知识。(1)洗手与手部清洁的时机:○1与病患直接接触前、后;脱下手套之后;○2对病人做侵入性治疗前(不论是否戴手套);○3接触体液、分泌物、黏膜、受损皮肤、伤口敷料之后;○40YujCfmUCw从可能污染的部位移到干净的部位;○5接触紧邻病人的环境后(包含医疗设备)。(2)当双手有明显脏污、受到蛋白质类物质污染,或沾到血液或体液时,或是暴露在可能产生芽胞微生物条件下,需使用肥皂和水洗手。eUts8ZQVRd4/7(3)当双手没有明显脏物,应使用干洗手液当做常规的手部消毒,替代方式是使用肥皂及清水来洗手。(4)处理药品或准备食物前,需洗手或快速手消毒液消毒。(5)使用快速消毒液后,不需要使用抗菌皂洗手。4.在工作场所张贴或陈列手部卫生的提示标语。5.职能部门做好观察监测,定期对医务工作者手卫生的执行情况进行反馈,并作出改进。五、特殊药物的管理,提高用药安全(一)目标要求1.对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)的药品有严格的贮存要求,并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。sQsAEJkW5T2.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。(二)实施要点1.医疗机构通过政策、程序、最佳作法来规范院内药物的采购、储存、开处方、配置、发放、给药及药物监控等环节,并对相关人员进行培训。GMsIasNXkA2.医院制定缩写、单位计量统一表示方式,医师处方必须书写工整及正确,避免混淆。3.加强高危药物管理。(1)如将氯化钾视为一种受控药品,包括对限制医嘱的要求以及对储存和记录的要求。在安全操作方面是需要优先考虑的事项,针对这些解决方案提供有效的组织风险评估。(2)制作高危药物标签发放至各病区、公布于院内网、粘贴于门、急诊及住院药房,并有统一的高危药品储存标识。TIrRGchYzg(3)如果可能,将高浓电解质溶液等高危药品从所有病区中取消,并且这些溶液只能存放在专门的药剂制备区或是在上锁区域内。如果类似ICU等病区有必要储存,高危药物与其他常备药品区分开存放,并贴有院内规定的高危标识。7EqZcWLZNX(4)化疗药品独立储存并统一存放于医院药房,调配抗癌药剂时,应由药师或由受过培训的合格人员(护士)实行调剂工作,建议在静脉配置中心或专门的区域完成。lzq7IGf02E(5)定期利用院内网公布高危药品的种类及相关不良事件,提供病人用药警示。4.高警性(危险)用药管理措施。zvpgeqJ1hk(1)His系统提供超剂量用药的境界提醒及提供药物外观查询机说明。(2)化疗药物可以使用专门的医嘱系统模块,加强监控。(3)制作药品外观、药名或发音类似之药品对照表;制作同药名不同剂型、剂量之药品对照表。5/7(4)高警讯药品与一般药品区隔存放,并视实际情况于必要时上锁。(5)将冷藏的高警讯药品列表,贴在冰箱上以便查阅。5.药师每月定期至病区查核病区储备药品。6.医师的医嘱中要包括这些溶液的输液速,建议使用输液泵等控制用药速度。7.医院药事与药物治疗学委员会,讨论药物品相是否合适,去掉不必要的,减少因药品复杂度造成用药错误不良事件。NrpoJac3v18.患者出院带药或门诊用药给患者提供药物清单及注意事项说明。9.鼓励患者参与药物治疗过程,鼓励患者主动询问使用的药物以及使用这些药物的原因。六、临床“危急值”报告制度(一)目标要求1.“危急值”是表示危及生命的检查(验)结果,根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”评价制度。1nowfTG4KI2.有临床“危急值”报告制度与工作流程。(二)实施要点1.临床实验室应根据医院所提供服务能力和对象,针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。fjnFLDa5Zo2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员(最佳设置“临床检验医师”)能为临床提供咨询服务。3.“危急值”报告包括所有危急值的患者,重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护室病房等部门的急危重症患者,避免忽略门诊患者。tfnNhnE6e54.“危急值”项目可根据医院实际情况认定,至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。HbmVN777sL5.对属于“危急值”报告的项目实行严格的质量控制,尤其是分析前质量控制措施,如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定,并认真落实。V7l4jRB8Hs6.职能部门对危急值报告情况进行监管,包括报告的流程,项目内容及记录的完整性问题。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(一)目标要求1.评估有跌倒、坠床风险的高危患者,要主动告知跌倒、坠床危险,采取措施防止意外事件的发生。2.有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。(二)实施要点1.高危险病人持续评估制定跌倒评估表,针对患者跌倒现象评分。6/72.评估时机入院时、转科、手术后当班、第一次下床前、高危险因子有变化时,根据危险评分实施再评估。(1)一般因素:年龄大于65岁、手术后第一次下床、疼痛、下床后如厕频繁、药物(如麻醉性镇静药、镇静剂、轻泻药等)、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍。(2)特殊因素:脑部损伤或脑卒中、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、拒绝或不易执行物理约束、不遵从或忘记医护人员的卫教指导。83lcPA59W9(3)高危跌倒患者使用警示牌。(4)营造安全环境,给予个别性预防跌倒的保护措施:○1床头呼叫系统定期检修;○2浴厕、走廊设置扶手,斜坡设止防滑措施;○3病床床栏随时拉上;○4地面随时保持干燥,责任到人;○5无相关影响物品在走道,如要求工作车靠墙摆放。mZkklkzaaP(5)提供患者及家属相关的宣教:运动、营养、活动安全、跌倒警讯。八、防范与减少患者压疮发生(一)目标要求1.有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理