胃食管反流病诊断与治疗策略(cycle)解析

胃食管反流病诊断与治疗策略仅供医药专业人士参考审批编号410115.022有效期至2016年7月主要内容胃食管反流病的疾病危害胃食管反流病的诊断胃食管反流病的标准治疗：强效药物治疗的Stepdown策略胃食管反流病治疗中的强效药物选择胃食管反流病的现状：发病率高，就诊率低1.HeJ,etal.BMCGastroenterol2010;10:94.2.AccessEconomics2007,GutInstincts,TheeconomicImpactofGORDandPUD发病率高就诊率低调查显示，就诊患者仅占全部GERD患者的1/82在我国，高达1.65亿(12.7%)患者每月至少出现一次GERD症状1其中，超过四成患者每周至少出现一次GERD症状1GERD患者寻求帮助胃肠道相关症状体检或其他疾病检查因亲友罹患GERD而就诊等待并观察去零售药店立即去医院西药传统中药去医院35%的GERD患者79%19%2%15%27%54%46%1周至数月后58%IMSreportofAZGERDPatientJourneyStudy.感觉需要寻求专业治疗家人或朋友建议症状严重，无法忍受55%24%21%GERD患者多因为严重症状就诊高达55%立即就诊的患者症状无法忍受IMSreportofAZGERDPatientJourneyStudy.55%具有难以忍受的症状难以忍受的症状•反流•对夜间正常睡眠的严重影响•烧心或餐后胸骨抑制感•在工作和生活中感到没有活力最难以忍受GERD患者难以忍受的反流症状主诉晚上晚饭吃完了，11点左右的时候，就是反酸，有的时候往上漾个酸水都能吐出来这种感觉，躺不下床上来一口饭，还得咽回去，而且有时候你要是吃的多一点，走路的时候，不由你，一窝腰，饭好像全部倒出来北京GERD患者西安GERD患者GERD患者难以忍受的烧心症状主诉心口闷得慌胸口热热的，有时像火烧的一样烧心症状主诉胃食管反流病诊断现状调查报告结果启示.中国医学论坛报2014年10月;D7.GERD患者日常工作生活受到影响的相关主诉上海GERD患者•老是感觉自己很不舒服，对什么事情都提不起精神，对以前喜欢的美食、旅游、运动等也都失去了热情•胃里不舒服，每天吃不好，睡不好，每天昏昏沉沉的，没法集中精力工作，工作中一出现到问题就很容易烦躁武汉GERD患者胃食管反流病的烧心症状影响患者工作和生活质量1日常生活受影响的患者比例(%)N130,0000204060801001.LikerH,etal.JAmBoardFamPract2005;18:393-400.GERD症状严重影响患者生活质量GERD反流烧心症状严重影响患者生活质量1频率咽喉不适感“胃嘈杂”打嗝烧心反流“老反酸，吃完东西，想往起来返，吃的东西好像不消化那种感觉”“吃完饭胸口顶着不下去的感觉”“胃和胸口这儿有灼热感”“总打嗝，一打嗝有酸气”“吃完东西就是好像排山倒海这样翻”“嗓子好像有东西，沉沉的，压了一块东西”高程度显著降低生活质量，如睡眠障碍，无法正常进食等低程度感到不适，但患者可以忍受患者症状描述语言症状越频繁，生活质量受损越严重21.IMSreportofAZGERDPatientJourneyStudy.2.RonkainenJ,etal.Gastroenterology2005;128(4Suppl2):A387症状严重程度与食管炎的出现和严重程度无相关性1,21.GoreckiP.Gastro-esophagealrefluxdisease(GERD).2.JohanssonKE,etal.ScandJGastroenterol1986;21(7):837-847.症状严重程度内镜下糜烂严重程度内镜下阴性患者也会出现严重症状，极大损害患者生活质量，其严重程度至少等同于食管炎和GERD并发症2GERD首要治疗目的是什么？快速缓解症状是GERD首要治疗目的1,2GERD治疗快速症状缓解首要治疗目的1.MönnikesH,etal.Digestion2005;71(3):152-158.2.HaagS,HoltmannG.ClinTher2010;32(4):678-690.3.BarnettJL,RobinsonM.ManagCare2001;10(10Suppl):17-21.提高生活质量治愈食管炎预防复发和并发症快速缓解症状的意义1.GalmicheJP.EurJGastroenterolHepatol2000;12Suppl1:S3-6.2.ZhengRN.WorldJGastroenterol2009;15(8):990-995.3.BochenekWJ,etal.AlimentPharmacolTher2004;20(10):1105-1114.•症状缓解对食管炎愈合具有较高的阳性预测值3•不论有无食管炎存在，GERD症状均严重损害患者生活质量1,2•快速症状缓解显著改善患者生活质量2改善生活质量预测食管炎愈合主要内容胃食管反流病的疾病危害胃食管反流病的诊断胃食管反流病的标准治疗：强效药物治疗的Stepdown策略胃食管反流病治疗中的强效药物选择胃食管反流病诊断率较低仅14.7%的典型症状患者既往被诊断为胃食管反流病1既往胃食管反流病诊断率(%)的典型症状患者既往被诊断为胃食管反流病1.HeJ,etal.BMCGastroenterol2010;10:94.一项多中心流行病学研究对中国五个地区(包括北京、上海、西安、武汉和广州)胃食管反流病的患病率进行评估，并探究疾病相关风险因素；研究纳入18000例居民，以随机分层和多阶段抽样的方式，就患者的一般情况，采用反流病问卷(RDQ)和按罗马II标准制定的问卷进行调查典型的反流烧心症状是胃食管反流病诊断基础11.VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101(8):1900-1920.2.JonesR,etal.AlimentPharmacolTher2009;30(10):1030-1038.以症状为基础的GerdQ是诊断及评估胃食管反流病的有效工具2典型的症状评估结合GerdQ，帮助提高胃食管反流病诊断率11.JonassonC,etal.AlimentPharmacolTher2012;35(11):1290-1300.2.相关研究显示：内镜诊断为慢性胃炎的患者，若有烧心和反流症状且GerdQ评分≥8分，临床应考虑诊断胃食管反流病2疑似阶段诊断阶段确诊阶段PPI初始治疗例如耐信®40mg/日，至8周以症状为基础的GerdQ是诊断及评估胃食管反流病的有效工具1,21.JonesRetal.AlimentPharmacolTher2009;30(10):1030-1038.2.DentJetal.Gut2010;59(6):714-721.3.推荐级别：A+级证据等级：高质量PPI试验原理质子泵抑制剂抑制胃酸分泌反流物pH4.0烧心/反流减轻/消失提示症状与酸反流相关PPI试验方法及作用•烧心/反流•内镜阴性怀疑NERD症状减轻50%以上PPI试验阳性确诊NERD标准剂量PPIbid1-2周1.2014胃食管反流病共识意见.2.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.PPITest可作为GERD酸反流的诊断试验PPITest也是胃食管反流病的初步诊断方法1.林三仁等.胃肠病学2007;12(4):233-239.2.肖英莲等.中华消化杂志2008;28(4):233-236.3.DickmanR,etal.AlimentPharmacolTher2005;22(6):547-55.方便可行1非侵入性治疗1敏感性高1,2特异性高3诊断同时开启治疗1原研埃索美拉唑40mg/d2周诊断性治疗后，73.3%患者的烧心症状完全缓解2无烧心症状患者(%)P=0.000一项随机、双盲、多中心临床研究对埃索美拉唑诊断性试验对GERD的诊断价值进行探讨；研究纳入220例患者，随机给予埃索美拉唑40mg/d与安慰剂进行诊断试验，持续2周主要内容胃食管反流病的疾病危害胃食管反流病的诊断胃食管反流病的标准治疗：强效药物治疗的Stepdown策略胃食管反流病治疗中的强效药物选择“Stepdown”里程碑-首选强效药物治疗1999年Geval工作会议报告、2002年澳大利亚成年患者GERD临床指南推荐”Stepdown”为优选治疗策略，首选PPI治疗早期更新PPI标准治疗后，更低剂量PPI、H2RA等药物同时参与维持治疗PPI即为强效的抑酸治疗药物，“Stepdown”策略首选PPI全程治疗2004年英国NICEGERD管理指南提出,“stepdown”策略应基于PPI的选择与剂量调整强效、足量PPI标准治疗给予可控制症状的最低剂量PPI进行维持治疗PettitM.PharmWorldSci2005;27(6):432-435.NICE：国家卫生与临床优化研究所里程碑一，1999年Genval工作会议报告推荐“Stepdown”策略，首选PPI治疗DentJ,etal.Gut1999;44(suppl2):S1-S16.足剂量PPI标准治疗：首选PPI减半剂量PPIH2RA维持治疗：逐渐降低治疗强度，控制症状里程碑2，“Stepdown”也强调选择强效PPI2004年英国NICE指南提出，“Stepdown“策略应基于PPI的选择与剂量调整1,21.PettitM.PharmWorldSci2005;27(6):432-5.2.NICEguideline.Dyspepsia:managementofdyspepsiainadultsinprimarycare.Availablefrom:=105765;February2004.PPI维持治疗•减量至最低有效剂量PPI标准治疗•强效PPI•标准剂量•疗程达到8周2007年一项法国的调查分析显示，目前大部分医师选用Stepdown策略并表现出明显获益对频繁出现GERD症状的新患者采用“Stepdown”：初始处方最有效药物，然后递减至最低有效剂量以达到症状控制的目标BretagneJF,etal.AlimentPharmacolTher2007;25(7):823-833.136名基层医生与91例胃肠病专家参与调查采用“Stepdown”治疗策略71%获益于：症状缓解速度、持续时间、预防并发症与成本效益主要内容胃食管反流病的疾病危害胃食管反流病的诊断胃食管反流病的标准治疗：强效药物治疗的Stepdown策略胃食管反流病治疗中的强效药物选择如何选择胃食管反流病治疗中的强效药物？1.RöhssK,etal.EurJClinPharmacol2004;60(8):531-539.2.SavarinoV,etal.PharmacolRes2009;59(3):135-153.强效抑酸快速快速抑酸，以及快速症状缓解2持久症状持续缓解率高食管炎愈合率高2胃食管反流病治疗中强效药物的选择应基于PPI强效抑酸能力以及抑酸所转化的症状控制和食管炎愈合的临床获益1,2目前市售的所有PPI都是相同的吗？1.Sobrino-CossioS,etal.RevEspEnfermDig2012;104(7):367-378.2.ToniniM,etal.Digestion2007;76(3-4):171-178.3.SavarinoV,etal.PharmacolRes2009;59(3):135-153.奥美拉唑1雷贝拉唑埃索美拉唑兰索拉唑泮托拉唑食管炎愈合：8周标准治疗食管炎愈合率1-3症状控制：症状缓解速度、短期/长期症状持续缓解率1-3胃内pH