消化道穿孔护理查房

十二指肠溃疡穿孔护理查房时间：2013年12月24日地点：五区会议室主持：李莉主讲：董红艳疾病查房的目的提高护士应用护理程序的能力通过相互学习和讨论进一步完善护理问题，提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生，为患者创造更好的康复条件提高护理人员的理论水平病历汇报护理体格检查（床边）护理诊断及措施提问病史汇报528床患者男性22岁诊断：十二指肠球部溃疡穿孔病史:患者因“突发上腹痛一小时”于2013年12月20日10:10急诊平车入病房。患者入院时腹部呈持续性胀痛，阵发性加重，无畏寒，发热，无恶心，呕吐，无腹泻，黑便，未进食水。近日来无上腹疼痛及反酸嗳气等不适。急诊查腹部立位平片示两侧膈下半月形透亮影，考虑消化道穿孔收治我科既往史：无吸烟饮酒史无家族遗传病史过敏史：无药物食物过敏史入院查体T36.2℃P118次／分R19次／分BP129／66mmHg神志清，痛苦面容，浅表无淋巴结肿大，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平，剑突下及右上腹压痛明显、反跳痛，肝脏脾脏触诊未触及明显包块，肠鸣音减弱约1~2次分，双肾无叩击痛，双下肢无水肿。辅助检查腹部B超示未见明显异常腹部立位平片示：两侧膈下半月形透亮影血常规示：白细胞16.5×10|9／L血型：O型RH阳性血凝示：纤维蛋白原1.83g／L生化全套示：甘油三脂0.15mmol／L肌酸激酶219u／L血糖12.84mmol／L余正常。治疗与病情演变2013年12月20日10:10入院，入院后予一级护理，禁食，胃肠减压，胃管插入深度约60cm，补液抗炎，护胃支持治疗，完善术前相关检查，定于13:10在全麻下行剖腹探查术，术中可见十二指肠球部前壁溃疡穿孔行十二指肠穿孔修补术，术毕于14:50返房，带回胃肠减压管及小网膜孔引流管各一根，予一级护理，禁食，心电监护，吸氧，予补液止血抗炎护胃等支持治疗。治疗与病情演变密切观察生命体征，引流情况及腹部体征。于12月21日停心电监护，吸氧。今天为术后第四天切口敷料干燥，于12-23停，现疼痛评2分，根据病情制定护理计划：护理诊断术前护理诊断术后护理诊断术前护理诊断疼痛焦虑，恐惧知识缺乏术后护理诊断潜在出血的可能疼痛体液不足舒适的改变有引流管失效的可能清理呼吸道低效有感染的危险知识缺乏12-20-10：10疼痛：与消化道穿孔消化液对腹膜刺激有关目标：减轻疼痛措施：1、给予舒适卧位，评估疼痛的程度。2、禁食禁水，妥善固定胃肠减压，保持引流通畅。3、疼痛评4，遵医嘱给予曲马多止痛，并观察用药效果。评价2013年12月20日11：00：疼痛较前好转12-20焦虑恐惧：与担心手术和疾病预后有关目标：病人能正确对待疾病，三日内诉焦虑减轻措施：1.提供舒适的环境，减少不必要的环境刺激2.关心理解病人，帮助病人寻找可靠的心理支持系统。3.协助病人使用以前成功的应对措施。评价2013年12月23日：患者能正确对待疾病，诉焦虑减轻12-20知识缺乏：缺乏术前检查手术与麻醉方法术前准备有关知识目标：病人一小时内对手术的基本知识有所了解，对术前准备能配合。措施：向病人及家属讲解术前各项检查项目及术前准备的意义及配合事项。讲解手术与麻醉的方法及病人配合，术后可能出现的不适，并发症及注意事项评价2013年12月20日12:30：对手术的基本知识有所了解，对术前准备能配合12-20潜在出血的可能：与手术创伤有关目标：患者住院期间生命体征平稳未发生出血。措施:术后监测患者的各项生命体征并记录。观察患者各引流管引流液的颜色，性状及量，一旦发现鲜红色血便或鲜红色引流液应立即汇报医生及时处理。遵医嘱使用止血药，并采取合适体位。保持患者情绪稳定。评价患者住院期间生命体征平稳未发生出血12-20疼痛：与手术创伤，切口疼痛，放置引流管引起的疼痛有关目标：病人三日内疼痛减轻并掌握减轻疼痛的技巧。措施：给予舒适卧位抬高床头40度，教会病人评估疼痛程度的方法。妥善固定引流管，保持引流通畅，避免引流管移动、牵拉引起的疼痛。护理操作轻柔，以减轻病人的疼痛。疼痛评6，予杜冷丁止痛，观察病人使用止痛药的效果，注意止痛药的副作用。为病人提供安静、舒适的环境，采用非药物措施减轻疼痛，如避免光线刺激、松弛疗法，腹带加压包扎切口等。评价2013年12月23日病人疼痛减轻并掌握减轻疼痛的技巧12-20体液不足：与禁食胃肠减压有关目标：患者住院期间生命体征平稳，尿量正常措施：建立静脉通道，遵医嘱给予液体和电解质的补充。观察生命体征的变化，注意有无低血容量的表现遵医嘱给药若出血多及时通知医生。观察尿量注意患者尿液的颜色。评价患者住院期间生命体征平稳，尿量正常12-20舒适的改变：与引流管刺激有关目标：病人在放置引流管期间不适感有所减轻。措施：妥善固定引流管，防止牵拉引起的不适。引流管的长度有利于翻身活动。协助病人翻身活动注意动作协调轻稳。评价2013年12月23日病人在放置引流管期间不适感有所减轻。12-20有引流管失效的可能：与引流扭曲，受压致引流管堵塞，血块堵塞致引流不畅，引流管脱出或拔出致引流失效有关目标：在病人置管期间维持有效引流。措施：妥善固定引流管，翻身时避免折叠、牵拉、受压。保持管道的无菌，如引流管脱出或连接处脱落，做好紧急处理。置病人于半卧位，有利于呼吸和引流。维持引流通畅，定时挤压引流管。注意观察引流液的颜色、性状、量并准确记录。12-21清理呼吸道低效：与病人伤口疼痛身体虚弱使咳嗽、咳痰无力有关目标：病人三日内能进行有效咳嗽，痰液能自行咳出。措施：协助病人取半卧位，使病人感到舒适。术后第一天每隔1~2小时协助病人翻身、拍背、鼓励病人进行有效咳嗽、咳痰。指导咳痰时避免疼痛的方法。评价2013年12月23日病人能进行有效咳嗽，痰液能自行咳出12-20有感染的危险目标：住院期间密切观察病人体温变化及时给予处理。措施：监测体温变化，观察腹部症状与体征，根据医嘱合理使用抗生素。加强口腔护理。做好各管道的常规护理。更换引流袋时严格无菌操作。遵医嘱复查血常规并观察报告结果。评价：住院期间未发生感染。12-20知识缺乏：缺乏术后康复知识目标：病人住院期间能够掌握康复有关知识并积极配合治疗。措施：指导病人保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。指导病人进行适当的活动，掌握活动量，避免疲劳，保证充足睡眠。指导病人胃肠功能恢复后进食高蛋白、高维生素、易消化的软食,少量多餐。评价病人住院期间能够掌握康复有关知识问题上消化道穿孔的原因外科急腹症的共性表现有及病情观察要点那些？胃溃疡与十二指肠溃疡疼痛的鉴别上消化道穿孔的原因一有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠的球部。（主要原因）二在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。三剧烈的咳嗽，腹压增高后。四服用某些药物：利血平、激素等外科急腹症的共性表现有及病情观察要点那些？外科急腹症的共性表现有：腹痛和发热：有阵发性腹痛，持续性钝痛或隐痛，持续性疼痛伴阵发性加重，可伴有不同程度发热。消化道症状：有厌食，恶心，呕吐，腹胀，停止排气排便腹膜刺激征：压痛，反跳痛及肌紧张。肠鸣音的改变：肠鸣音减弱或消失多提示低钾血症，腹膜炎或肠麻痹，绞窄性肠梗阻晚期，肠鸣音活跃，音调高伴气过水声多为机械性肠梗阻。外科急腹症的共性表现有及病情观察要点那些？病情观察要点有：1一般症状：体温，脉搏，呼吸，血压，面色精神状态等。2腹部体征:病人腹痛加剧，提示病情加重，局限性疼痛转为全腹痛，并出现肌紧张反跳痛提示炎症扩散。3呕吐物，排泄物的性状:呕吐物为宿食且不含胆汁提示幽门梗阻，急性胃扩张时呕吐物可呈咖啡色或草绿色，外科急腹症的共性表现有及病情观察要点那些？病情观察要点有：呕吐物为褐色，混浊，含食物残渣且呕吐后腹痛暂时减轻者为小肠梗阻。呕吐物为粪水样为低位肠梗阻。小儿腹痛伴果酱样大便为肠套叠。胃溃疡与十二指肠溃疡疼痛的鉴别胃溃疡：进食~疼痛~缓解十二指肠溃疡：疼痛~进食~缓解