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子宫内膜癌EndometrialCarcinoma李晓概述发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一女性全身恶性肿瘤7%，女性生殖道恶性肿瘤20-30%。发病率上升趋势：1、经济生活的改善与发展，人的寿命延长，更多的妇女到达了子宫内膜癌发病的“危险”年龄。2、更多的医疗保健、医疗检查，使患者得到发现和确认。3、内外环境因素，HRT日趋流行，不适宜，缺乏医生监督的应用增加了患病危险。近年来应用三苯氧胺预防或治疗乳腺癌，也增加了子宫内膜癌的患病风险。平均发病年龄60岁，其中75%发生于50岁以上妇女概述发病相关因素I型-雌激素依赖型:无孕激素对抗的雌激素长期作用，发生子宫内膜增生症，继而癌变多见于无排卵疾病(无排卵性功血，PCOS)，分泌雌激素的卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤），长期服用雌激素的绝经后妇女及长期服用他莫昔芬的妇女占大多数，均为子宫内膜样腺癌，分化较好雌孕激素受体阳性率高，预后好较年轻，常伴有肥胖，高血压，糖尿病，不孕或不育，绝经延迟II型-非雌激素依赖型：发病与雌激素无明确关系少见病理学类型多见于老年体痩妇女雌孕激素受体多阴性，预后不良病理学特征巨检：弥散型局灶型镜检及病理类型：--子宫内膜样腺癌：占80％-90%，按腺癌分化程度分为I级(高分化，G1)、Ⅱ级(中分化，G2）Ⅲ级(低分化，G3)--腺癌伴鳞状上皮分化--浆液性癌：占1-9%，恶性程度高，易有深肌层浸润和腹腔、淋巴及远处转移，预后极差。无明显肌层浸润时也可能发生腹腔扩散。--黏液性癌：约占5%，预后较好--透明细胞癌：占不足5%，恶性程度高，易早期转移病理学特征转移途径多数子宫内膜癌生长缓慢，局限于内膜或在宫腔内时间较长，部分特殊病理类型(浆液性乳头状腺癌、鳞腺癌)和低分化癌可发展很快，短期内出现转移。直接蔓延淋巴转移：主要转移途径血行转移（晚期）分期系统（FIGO，2009年）根据手术病理分期：I期：局限于子宫体--IA浸润深度1/2肌层--IB浸润深度≧1/2肌层II期：侵犯宫颈间质，无宫体外蔓延III期:肿瘤局部和（或）区域扩散--IIIA累及浆膜层和（或）附件--IIIB阴道和（或）宫旁受累--IIIC盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移-IIIC1盆腔淋巴结阳性-IIIC2腹主动脉旁淋巴结阳性伴（或不伴）盆腔淋巴结阳性IV期：侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移--IVA侵及膀胱和（或）直肠粘膜--IVB远处转移分期系统（FIGO，2009年）临床表现多见于老年妇女约90%患者有阴道流血或阴道排液，诊断时无症状者不足5%阴道流血：绝经后阴道流血未绝经者月经增多、经期延长或月经紊乱阴道流液：血性液体或浆液性分泌物，脓血性排液、恶臭下腹疼痛：浸润周围组织或宫颈梗阻全身症状：晚期表现，如贫血、消瘦及恶病质等体征：早期可无阳性体征进展后可有子宫增大，可有宫体压痛晚期宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血转移体征：子宫固定或宫旁扪及不规则结节状物临床表现诊断病史：结合临床表现和高危，家族史绝经后阴道流血，围绝经期月经紊乱或年轻妇女月经过多者应考虑有高危因素者长期应用雌激素、TAM或雌激素增高病史有乳癌、子宫内膜癌家族史体征辅助诊断方法阴道B型超声检查：可了解子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜的厚度、肌层有无浸润及深度，有助于诊断。MRI：主要用于肌层浸润深度和宫颈间质浸润有较准确的判断。CT：可协助判断有无子宫外转移诊断性刮宫：最常用、最有价值。组织学检查是子宫内膜癌的确诊依据。宫腔镜检查：可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下取材，对局限型子宫内膜癌的诊断更为准确。肿瘤标志物：CA125测定子宫内膜癌超声图像左图为正常子宫内膜超声图像鉴别诊断功能失调性子宫出血萎缩性阴道炎子宫内膜息肉或粘膜下肌瘤内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌治疗主要治疗方法为手术、放疗及药物(化学药物及激素)治疗。应根据患者全身情况、癌变累及范围及组织学类型，选用和制定适宜的治疗方案。早期患者以手术为主，按手术—病理分期的结果及存在的复发高危因素选择辅助治疗。影响预后的高危因素有：非子宫内膜样癌或低分化腺癌、深肌层浸润、脉管间隙受侵、肿瘤体积大、宫颈转移、淋巴结转移和子宫外转移等。晚期则采用手术、放射、药物等综合治疗。手术治疗首选治疗手段目的进行手术—病理分期，确定病变范围及与预后相关因素切除癌变的子宫及其他可能存在的转移病灶治疗手术治疗I期：筋膜外全子宫切除术＋双侧附件切除术有下列高危因素中的一项或多项者，行盆腔及腹腔淋巴结切除：①可疑的腹主动脉旁及髂总淋巴结及增大的盆腔淋巴结；②特殊病例类型，如乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；③子腺内膜样腺癌G3；④肌层浸润深度≥1／2；⑤癌灶累及宫腔面积超过50％。开腹后先行腹腔或盆腔细胞学检查术中剖检子宫，确定肌层侵犯深度，必要时行冰冻切片检查视术中情况决定淋巴结切除手术治疗II期改良广泛性子宫切除术及双附件切除术盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术盆腹腔冲洗液细胞学检查全面探查术中剖检子宫及附件常规行雌孕激素受体检测手术治疗III期和IV期手术个体化，尽可能切除所有肉眼可见病灶为目的，手术范围同卵巢癌，进行肿瘤细胞减灭术单纯放疗：仅用于有手术禁忌证或无法手术切除的晚期患者。对I期G1、不能接受手术治疗者，可选用单纯腔内照射外，其他各期均应采用腔内腔外照射联合治疗。放疗联合手术及化疗：术后放疗是I期高危和II期内膜癌最主要的术后辅助治疗，可降低局部复发，改善无瘤生存期。放射治疗化疗子宫内膜癌患者绝大多数是无须化疗的，化疗主要用于晚期或复发子宫内膜癌患者，也可用于术后有复发高危因素患者的治疗以期减少盆腔外的远处转移。常用化疗药物有顺铂、多柔比星、紫杉醇、环磷酰胺、氟尿嘧啶、丝裂霉素、依托泊苷等。可单独应用或联合应用，也可与孕激素合并应用。子宫浆液性癌术后应给予化疗，方案同卵巢上皮性癌。孕激素治疗晚期或复发癌不能手术极早期要求保留生育功能的年轻患者其机制可能是孕激素作用于癌细胞并与孕激素受体结合形成复合物进入细胞核，延缓DNA和RNA复制，抑制癌细胞生长。孕激素受体阳性者有效率可达80％。常用药物：口服醋酸甲羟孕酮200—400mg／d；己酸孕酮500mg，肌注每周2次。长期使用可有水钠潴留、浮肿或药物性肝炎等副作用，停药后可恢复预后影响预后的因素主要有：①肿瘤生物学恶性程度及病变范围，包括手术病理类型、组织学类型、肿瘤分级、肌层浸润深度、淋巴转移及子宫外转移等②患者全身状况③治疗方案选择随访随访时间：2－3年:每3月一次3－5年:每6月一次5年后：每1年一次随访内容：详细询问病史盆腔检查阴道细胞学涂片胸片，CA125等，必要时作CT及MRI检查该领域目前存在的主要问题及研究发展趋势测试题一、选择题：1、子宫内膜癌的高危因素不包括（B）A.高血压B.卵巢早衰C.肥胖D.糖尿病E.无排卵性功能失调性子宫出血2、子宫内膜癌最多见的病理类型（B）A.浆液性癌B.子宫内膜样腺癌C.透明细胞癌D.鳞癌E.粘液性癌3、子宫内膜癌已累及宫颈间质，其分期应为（D）A.IB期B.III期C.IA期D.II期E.IV期4、子宫内膜癌确诊依靠（E）A.B超检查B.CT检查C.MRI检查D.宫腔镜检查E.分段诊刮病理学检查5、60岁，女性，原发不育，绝经6年，高血压史，阴道少量流血2天。妇科检查：外阴阴道无殊，宫颈萎缩光，子宫增大如妊娠6周，其余均正常。超声检查提示子宫内膜增厚，单层0.8cm。确诊方法应是（E）A.B超检查B.血清CA125检查C.盆腔磁共振成像D.宫颈细胞学检查E.分段诊刮测试题6、I期子宫内膜癌患者的治疗首选（A）A.手术治疗B.化学治疗C.放射治疗D.内分泌治疗E.免疫治疗7、女性，58岁，绝经10年。阴道流血伴流脓2个月就诊，行超声检查和分段诊刮术，诊断为子宫内膜癌I期，首选的治疗方案为（D）A.腔内放射治疗B.盆腔外照射治疗C.子宫全切术D.筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术E.广泛子宫切除术加盆腔淋巴结切除术二、问答题：1、子宫内膜癌的手术病理分期2、子宫内膜癌的临床表现有哪些3、子宫内膜癌的治疗原则4、子宫内膜癌的病因