气道分泌物管理

气道分泌物的管理张敏产品经理—[e-mail]关于气道分泌的黏液，我们了解多少?•黏液的产生对于气道的保护和防御是非常重要的•粘膜的纤毛运动将混有“杂质”的黏液“扫”到大气道，使之能被咳出•如果黏液停留在小气道中，将引起气道的阻塞•黏液产生•生化改变•削弱粘膜纤毛的清理功能•肌肉的无力造成无效的咳嗽•黏液的残留阻塞气道•肺不张•肺部感染•肺部功能受损的常见原因•重复的肺部感染造成肺部损伤•削弱粘膜纤毛清理能力•吸入的•刺激物•刺激反应•无效的气•道清理•残留的分泌物•阻塞•肺部损伤气道清理的恶性循环过程气道清理治疗•使用哪一种?了解气道清理方法•“移动”分泌物松解分泌物并将之移动到上气道的技术•清除分泌物将分泌物松解、移动并清除出肺部的技术引起分泌物滞留在肺部的疾病分类•肺部本身疾病–肺纤维化,COPD,支气管炎•肺限制性疾病–ALS,肌肉萎缩,脊髓灰质炎后遗症,多发性硬化,脊髓肌肉萎缩–脊髓损伤,stroke肺部本身疾病•患者咳嗽力量正常•粘膜纤毛传送黏液的能力有所降低•疾病往往使痰液的产生增多分泌物滞留的影响在肺纤维化患病人群中，慢性细菌感染及过度的应激性反应是发病与死亡的最主要原因.目标治疗:“移动”分泌物ChimelJ.DavisP.StateoftheArt:Whydothelungsofpatientswithcysticfibrosisbecomeinfectedandwhycan’ttheycleartheinfection?Respiratory-Research,August2003vol.4,No.1:8.分泌物“移动”技术胸部物理疗法与体位改变体外拍击与振动仪器高频胸廓振荡(HFCWO)喷雾疗法呼气正压仪器(PEP)肺内敲击通气(IPV)通过这些技术将分泌物移动至上气道后，有效的咳嗽将分泌物排出胸部物理疗法咳嗽同时体外用力帮助黏液的传送–手动的胸部拍击与振动–改变体位–机械性振动–高频胸壁振荡呼气正压(PEP)仪器阻碍了呼气流速、增加气道内的呼气压，使气道打开帮助黏液清除•呼气正压振荡肺内敲击通气提供三种类型的治疗1.敲击振动帮助松解分泌物2.高密度的气溶胶帮助降低分泌物的黏性3.呼气正压(PEP)•气雾剂–大小–形状–密度、收湿性–速度•病人–肺部解剖结构–疾病情况–吸烟史–呼吸状况吸入的气雾剂在什么部位沉积？气雾剂起效的关键1-5μm的颗粒可以被输送到终末细支气管是成功的关键！•1-5μm—充分的临床研究证明对成人有效•4-5μm—临床研究表明对儿童而言，偏大•对婴幼儿而言4-5μm无法起到治疗效果Threshold®PEP•帮助从肺部清除分泌物•常规的肺部物理疗法的一种选择•人工的呼气阻力帮助打开呼气末陷闭的小气道，从而使积陷在小气道的分泌物得以排出ThresholdPEPw/Nebulizer•PEP帮助打开小气道，从而增加药物吸附的面积•呼气相PEP治疗可直接帮助药物在吸气相得到更好的吸收引起分泌物滞留在肺部的疾病分类•肺部本身疾病–肺纤维化,COPD,支气管炎•肺限制性疾病–ALS,肌肉萎缩,脊髓灰质炎后遗症,多发性硬化,脊髓肌肉萎缩–脊髓损伤,中风限制性肺部疾病•粘膜纤毛运动能力正常•患者清除分泌物的能力削弱•可能由于•呼吸肌肉无力•咳嗽力量削弱正常咳嗽•咳嗽是一个复杂的将分泌物和杂质清除出气道的反射•粘膜纤毛将分泌物向上气道和中央气道传送•咳嗽感受器分布在中央气道•受到刺激后反射自主咳嗽咳嗽的过程PCF360-1000L/min气道内压力100-200cmH20•MEP40à60cmH2O•刺激吸气收缩排出测量咳嗽的力量•咳嗽末峰流速•全球通用的测量方法•简单的测试标准•峰流速仪和面罩•测量咳嗽末峰流速(PCF)•正常:6-12L/sor360–720L/mPhilipsRespironics’PeakFlowMeters无效咳嗽•PCF160L/min–增加呼吸感染的风险–重复的肺部感染又增加了慢性肺损伤的风险–增加了肺炎的风险和住院的结果在神经肌肉疾病患者中，大约90%的呼吸衰竭的初因是肺部感染，而感染的原因主要是患者无法通过有效咳嗽排出肺部的分泌物TzengAC.BachJR.PreventionofpulmonaryMorbidityforPatientswithNeuromuscularDisease.Chest.November2000:Vol.118,No.5;1390-6•无效咳嗽的影响肺部并发症是脊髓损伤后，特别是第一年中病死率的主要原因目标治疗:清除分泌物LuckeKT.PulmonarymanagementfollowingacuteSCI.JournalofNeuroscienceNursing.April1998Vol.30,No.2;91-104.•无效咳嗽的影响分泌物清理/清除技术–抽吸–手动辅助咳嗽(MAC)–机械性吸-呼气技术气道抽吸•是长期以来清除气道分泌物的常用方法•能有效从上段气管支气管清除分泌物•方便使用于人工气道抽吸方法的缺点•抽吸是有创操作，并会使病人不舒服•副作用包括:–潜在的交叉污染、感染–损伤、破坏粘膜纤毛–气管出血–增加痰液分泌–常规的抽吸操作有90%的概率只进入右侧支气管1BachJr.RoomForImagination:Inspiratoryandexpiratorymuscleaids.Advance.April2006:58-60抽吸方法的缺点•抽吸是有创操作，并会使病人不舒服•副作用包括:–潜在的交叉污染、感染–损伤、破坏粘膜纤毛–气管出血–增加痰液分泌–常规的抽吸操作有90%的概率只进入右侧支气管1BachJr.RoomForImagination:Inspiratoryandexpiratorymuscleaids.Advance.April2006:58-60手动辅助咳嗽•一种无创的施加压力于腹部、胸部及气道以帮助增加咳嗽峰流速(PCF)的方法•安全并易于传授•广泛应用于患者康复期手动辅助咳嗽•手动辅助咳嗽的最重要部分就是在实施前，患者吸入足够多的气体使肺部充分膨胀•吸入足够气体的方法:–手动送气–容控呼吸机–蛙式呼吸手动辅助咳嗽MAC效用21名神经肌肉疾病患者平均咳嗽呼出峰流速值为•Unassisted1.81+/-1.03L/sec•MAC4.27+/-1.29L/sec•NormalPCF6-12L/secBachJ.Chest1993;104:1553.MAC局限性•取决于施力者的力气•最佳状况下，也只能帮助患者提高咳嗽峰流速至有效清除分泌物的最小值(270L/min)机械性吸-呼气技术(MI-E)•无创地辅助患者清除残留在气道的分泌物•模仿咳嗽，在向气道内正压送气（吸气）后，快速切换至负压（呼气）•能连接面罩、咬口器（无创）或者连接气管插管/气切套管进行治疗（有创）工作原理1.正压通气扩张肺(深吸气)2.快速转变为负压，模拟产生来自肺部的呼气流速，即一次主动的呼气，以有效的带出分泌物适应症任何病人无法咳嗽或由于咳嗽峰流速270L/min而无法有效清除气道分泌物禁忌症•肺大泡病史•自发性气胸或纵隔气胸•近期有过气压性创伤机械性送气技术的益处神经肌肉疾病-患者往往Vt降低并无法进行叹息呼吸，这就增加了他们肺不张与肺炎发生的几率1提供正常肺潮气量–已经证明可有效防止胸廓顺应性的下降和肺不张21EstenneM.etal.Lungvolumerestrictioninpatientswithchronicrespiratorymuscleweakness:theroleofmicroatelectasis.Thorax1993:48(7):698-701EstenneM.etal.Chestwallstiffnessinpatientswithchronicrespiratorymuscleweakness.AmRevRespirDis1983;128(6):1002-1007机械性呼气技术的益处•流速模仿一次自然的咳嗽呼出流速(6-10L/sec)•和抽吸比更有效因为已经证明在抽吸时有90%的概率只进入右侧支气管1•潜在的消除了有创抽吸的操作需要1BachJr.RoomForImagination:Inspiratoryandexpiratorymuscleaids.Advance.April2006:58-60CoughAssist®自动型前面板•吸气压调节旋钮•吸气流速调节旋钮•电源开关•模式选择•压力表•呼气压力调节旋钮•吸入时间•呼出时间•停顿时间•手动调节钮连接方式•可以通过面罩、口咬器、人工气道接口连接使用•面罩•口咬器•气切套管吸气+呼气+停顿=循环•休息20-30秒•重复上述操作4-6次•重复循环4-6次•MI-E治疗常规MI-E设置•压力(正压与负压)–从较低的压力开始10to15cmH20–使患者适应机器–逐步增加压力,最佳压力35to45cmH201•时间(吸气,呼气和停顿)–儿童:1to2sec–成人:2to3secGomez-MarinoEetal.Mechanicalinsufflation-exsufflation.Pressure,volume,andflowrelationshipsandtheadequacyofthemanufacturer’sguidelines.AmJPhysRehabil2002;81(8):579-583.设置•吸气压的设置目标是使患者肺部充分膨胀•呼气压的设置目标是产生替代正常咳嗽的峰流速•每一个患者的压力与时间设定都会不同设置•重要在于仪器的设定既使患者舒适又使治疗有效•研究表明呼气负压不到-40cmH20，无法产生有效的咳嗽峰流速临床益处21名神经肌肉疾病患者平均咳嗽呼出峰流速值为–Unassisted1.81±1.03L/sec–Assistedcough4.27±1.29L/sec–MI-E&MAC7.47±1.02L/sec(NormalPCFis6-12L/sec)结论:吸呼气技术有效提高了咳嗽峰流速值•BachJ.Chest1993;104:1553.联合治疗的益处0246810UnassistedMIMI+MACMI-E+MAC•MIE&MAC联合产生最有效的咳嗽峰流速•Bachetal:Chest,1993;104:1553-62.•Thecommitteestronglysupportstheuseofmechanicalinsufflation-exsufflationinpatientswithDMD•PatientswithDMDshouldbetaughtstrategiestoimproveairwayclearanceandhowtoemploythosetechniquesearlyandaggressively•Useassistedcoughtechnologiesinpatientswhoseclinicalhistorysuggestsdifficultyinairwayclearance,orwhosepeakcoughflowis270L/minand/orwhosemaximalexpiratorypressuresare60cmH2O总结•分泌物“动员”技术辅助了粘膜纤毛的输送能力，但无法辅助咳嗽•咳嗽是清理气道的最基础机制•咳嗽能力削弱的患者需要其他手段、方法帮助清除分泌物•当需要选择气道清理方法时，需要决定是选择分泌物“动员”还是分泌物清除我们能提供完整的气道分泌物管理方案