肌钙蛋白临床意义

心肌肌钙蛋白邹建辉心肌肌钙蛋白定义•心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌细胞收缩的调节蛋白。•由三种不同基因的亚基组成：心肌肌钙蛋白T（cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cTnI（抑制肌动蛋白中ATP酶活性，使肌肉松弛，防止肌纤维收缩）和心肌肌钙蛋白C（cTnC）。目前，用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI。•cTnT和cTnI对心肌损伤或坏死有高度的敏感性和特异性，已成为诊断心肌损伤特别是心肌梗死的“金标准”。•由于cTnI分子量小，在AMI时更易弥散入血，这可能是cTnI在AMI早期敏感性较高的原因。cTnT分子量稍大，其血浓度增高出现略晚，但持续时间长，表明cTnT检测AMI窗口较cTnI更宽。•cTnT的特异性(74-96%)比cTnI(93-99%)略低，因在肌病、肾衰时也可阳性，而此时cTnI一般为阴性。•在AMI后30天死亡率的预报方面，cTnT优于cTnI。心肌肌钙蛋白升高的定义肌钙蛋白水平升高定义为检测值超过正常参考人群（参考上限值）的第99百分位，这个第99百分位界限定为诊断心梗的决定水平，因此又称为“第99百分位法则”。参考值cTnT＞0.2ug/l为临界值，＞0.5ug/l可以诊断AMI；cTnI＞1.5ug/l为临界值3-6h即升高cTnT10-24h达峰值，30-40倍10—15d恢复正常；cTnI14-20h达峰值，5-7d恢复正常肌钙蛋白升高临床意义•cTn检测的临床用途主要有：1、协助或确定诊断；2、危险性分类；3、估计病情；4、指导治疗。•心肌梗死定义2012年8月在德国慕尼黑召开的ESC大会上公布了第三版更新的心肌梗死全球统一定义，将急性心肌梗死定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。新版定义的心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状；（2）新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]。（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。•第5条是新增加的内容，其意义是强调一旦发生心肌梗死后在救治的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通的治疗。•从07版和12版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。心肌梗死分型新版心肌梗死的临床分型与2007年定义大致相同。1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死；2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死；3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。4型（4a和4b）：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型；5型：与CABG相关的心肌梗死。•1型：自发性心肌梗死，由于原发的冠状动脉事件如斑块破裂等引起的心肌缺血；•2型：心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌缺血，如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或低血压。•3型：心源性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬高和新的LBBB，但未及采集血样之前就死亡。•4型：与因缺血性冠脉事件而进行的PCI相关的心肌梗死。•5型：与因缺血性冠脉事件而进行的CABG相关的心肌梗死。•再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死（AMI病程中LD持续增高或再次增高，提示梗死面积扩大或再次梗死）；•心梗复发（RecurrentMI）：急性心梗28天后再次发生的心肌梗死；•静息性心梗（SilentMI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状。•2012年11月12日《美国心脏病学会杂志》（JAmCollCardiol）在线发表了“解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识”（以下简称“共识”），以指导临床医师何时进行肌钙蛋白检测以及如何解读其结果。•共识文件指出，就目前而言，只应在患者有疑似MI症状的情况下才开出肌钙蛋白检验医嘱，肌钙蛋白水平升高始终应结合患者临床表现及MI预测可能性进行全盘解读。反对对非缺血性临床疾病进行常规肌钙蛋白检验，除非是用于FDA批准的肌钙蛋白检验，如慢性肾脏疾病患者预后检查及评价有心脏损伤可能的化疗患者。•它强调,最重要的一点就是：要知道肌钙蛋白升高只是一个检验结果，表示可能发生心肌坏死，检验本身或检验结果并不表示任何病因。临床中常见肌钙蛋白应用问题及共识推荐意见肌钙蛋白水平升高意味着什么？1、肌钙蛋白升高是心肌坏死的敏感性和特异性指标，此时肌钙蛋白自心肌细胞释放入血液循环。2、肌钙蛋白本身不提示心梗，更准确的说，其与心肌坏死的病因非特异性相关。3、临床中在许多非缺血性情况下，肌钙蛋白会升高。随着检测水平的敏感性升高，目前可以识别更多导致肌钙蛋白轻微升高的情况。临床中常见肌钙蛋白应用问题及共识推荐意见何时应当检测肌钙蛋白水平？1、由于肌钙蛋白对心梗并非特异，因此仅在临床拟诊心梗时才进行肌钙蛋白检测。2、肌钙蛋白水平升高仅在临床表现和检查提示有心梗的可能性时才具有提示意义。3、对有心梗症状的慢性肾脏病（无论肾脏损害程度如何）患者，建议应用肌钙蛋白诊断心梗。在终末期肾病患者中，肌钙蛋白水平在6～9小时增加≥20%应诊断为急性心梗。临床中常见肌钙蛋白应用问题及共识推荐意见肌钙蛋白升高在预后预测中的重要性？1、无论病因是什么，肌钙蛋白升高均提示预后较差。2、例如：心梗伴肌钙蛋白阳性的患者预后要比不稳定型心绞痛不伴肌钙蛋白水平升高的患者差，肺栓塞或者终末期肾病同时伴有肌钙蛋白水平升高的患者预后亦不良。血液cTn水平与可能病因的关系急性心力衰竭•ADHERE注册研究发现，6.2％患者急性失代偿性心力衰竭患者肌钙蛋白阳性，他们的共同特点是入院时收缩压较低、左室射血分数低。与肌钙蛋白阴性的心衰患者相比，肌钙蛋白阳性者住院期间死亡率较高（8.0％vs.2.7％），是死亡的独立预测因素。急性心力衰竭患者肌钙蛋白水平升高的原因目前尚无定论，推测可能与心室前负荷增加引起心肌受牵拉损伤导致肌钙蛋白释出有关。•一项小规模的研究发现，心衰的基础病因不同也影响肌钙蛋白水平。扩张型心肌病心力衰竭者的基础肌钙蛋白水平低于缺血性心肌病心力衰竭患者。急性心力衰竭与慢性心力衰竭患者的肌钙蛋白升高发生率、升高幅度、动态变化有无区别，目前尚无资料。心包炎和心肌炎•心外膜组织中没有肌钙蛋白，但在急性心包炎患者中，肌钙蛋白升高的发生率为32％～49％，原因是心外膜心肌受到炎症反应的影响。肌钙蛋白升高反映心肌也存在炎症病灶，因此急性心包炎如果合并心肌炎症（弥漫性或节段性室壁运动异常或肌钙蛋白升高），则称为急性心肌心包炎。心肌心包炎患者多年龄较轻、男性多见、多有近期内发热史并合并胃肠道症状、合并肌痛和入院时ST段抬高较常见，而且多见左室射血分数降低和心律失常。心动过速•临床实践观察到，即使在无器质性心脏病患者，室上性心动过速发作持续时间长可引起血清肌钙蛋白水平升高。单纯心动过速引起肌钙蛋白升高的发生率目前报道不一致（28％～48％不等）。这是因为单纯心动过速患者很少进行冠脉造影、运动负荷试验和血流动力学测定以及动态观察肌钙蛋白水平等检查，因此难以得到单纯心动过速引起肌钙蛋白升高的确切发生率。•心动过速引起肌钙蛋白升高的机制仍不明确，可能因素有：心动过速期间心脏舒张期缩短导致内膜下缺血；心率快导致耗氧量增加引起相对性心肌缺氧损伤；动物实验提示心肌纤维受牵拉可能是心动过速导致肌钙蛋白升高的另一个主要原因。应激性心肌病•指严重精神或躯体应激下出现一过性左室功能障碍的疾病。典型的应激性心肌病多发生于老年女性。•患者常表现为持续的缺血性胸痛或呼吸困难，ECG示胸前导联ST段轻度抬高，多数患者还伴有cTn水平轻度上升。•机制尚不明确，可能与儿茶酚胺诱导的心肌顿抑、心外膜多支血管或微血管痉挛、以及局灶型心肌炎有关。心脏相关手术1、射频消融治疗的心律失常患者血清cTn可轻度升高,检测多为弱阳性,其原因是高频消融、体外电转直接损伤心肌引起cTn升高,但这种升高无预后判断意义。2、经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后往往发现患者cTn轻度升高,心脏手术后也总伴有轻度cTn升高,这些cTn无疑来源于心脏,但其病理机制和预后意义仍然不明确。3、冠状动脉搭桥(CABG)围手术期心肌梗死和“正常”心肌细胞损伤(如不完全心脏保护、灌注损伤和直接外科损伤)引起的cTn升高很难区分。1、肾衰竭和终末期肾病：cTn升高可长期存在，机制可能是各种原因引起的心肌微损伤或微梗死。如果终末期肾病患者在出现急性心脏事件前已有cTn升高，则需有6-9h重复检查cTn升高≥20%才能确定急性心肌缺血。2、急性肺栓塞：原因可能包括灌注通气不成比例引起的血氧含量降低、心输出量降低引起低灌注、冠脉血流量减少，肺栓塞患者肌钙蛋白水平也呈现动态变化，但与急性心肌梗死患者相比，cTn峰值较低，持续时间较短。肺栓塞患者肌钙蛋白升高与不良预后相关。脑血管病各种类型的中风，包括缺血性、出血性和蛛网膜下腔出血，均常伴随有血清肌钙蛋白升高，发生率约18％，其发生机制可能与多种因素有关。•急性中风患者可能合并了心功能不全或肾功能不全。•儿茶酚胺的大量释放导致高强度的心脏负荷，诱发原本稳定的斑块破裂，或诱发了应激性心肌病。肌钙蛋白升高是死亡的独立预测因子，也是中风严重性的一个替代指标。严重感染•在严重脓毒血症和感染性休克患者中，肌钙蛋白升高程度与左室收缩功能下降的程度相关，也与死亡相关。•发生机制不明，其中一个假说认为，在脓毒血症患者，发热、心动过速等导致心肌耗氧量增加，同时，继发于呼吸衰竭的低氧血症、微循环障碍、低血压和贫血等导致心肌供氧减少，氧的供需失衡引起广泛的心肌缺血和心肌功能不全、心肌细胞损伤，从而肌钙蛋白释出。剧烈运动•高强度运动尤其是长跑等田径运动项目后可见肌钙蛋白升高，主要发生于平时锻炼较少者。文献报道的发生率为47％～86％。•剧烈运动引起的cTn水平升高多是暂时性的，24～48小时内回复正常。•机制不明确，有学者认为不一定提示心肌损伤，可能是胞质内cTn降解增加所致。总结1、肌钙蛋白升高提示心肌损伤，对心梗并非特异性，可见于多种疾病。2、鉴别诊断时要综合临床病史、心电图、肌钙蛋白动态变化，来明确诊断。3、肌钙蛋白水平提示预后不良。4、应当强调的是要做好对肌钙蛋白检测方法的质量控制。