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【健康风险评估技术】授权自中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会第1页共12页中国居民健康风险评估问卷您好！欢迎您参加“个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。请您认真回答每个问题，回答全面才能得出正确的评估结果。谢谢您的合作！第第一一部部分分个个人人基基本本信信息息姓名性别出生日期民族婚姻状况学历职业手机电子信箱月薪单位（团体）第第二二部部分分个个人人健健康康状状况况疾疾病病家家族族史史一、您的亲属是否患有下列疾病（多选题，若有，请选，没有不用填写）1.您的父亲是否患有以下疾病？()A糖尿病B高血压C肺癌D痛风/高尿酸血症E髋部骨折F肺结核G冠心病H脑中风I慢性肝炎J肝癌K胃癌L大肠癌M前列腺癌N慢性支气管炎或肺气肿2.母亲是否患有以下疾病？()A糖尿病B高血压C肺癌D痛风/高尿酸血症E髋部骨折F乳腺癌G肺结核H冠心病I脑中风J慢性肝炎K肝癌L胃癌M大肠癌N慢性支气管炎或肺气肿3.兄弟是否患有以下疾病？（）A糖尿病B肺癌【健康风险评估技术】授权自中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会第2页共12页4.姐妹是否患有以下疾病？（）A糖尿病B肺癌C乳腺癌5.女儿是否患有以下疾病？（）A乳腺癌二、请选择您目前或曾经患过的疾病：1.心脑血管系统及代谢性疾病：()A冠心病或心肌梗死B高血压病C心力衰竭D糖尿病E痛风F血脂异常G脑中风2.呼吸系统疾病:()A慢性支气管炎B哮喘C肺气肿D肺结核E慢性职业性肺病F肺心病G肺癌3.消化系统疾病：()A慢性肠道疾病B慢性胃炎或溃疡病C慢性肝炎D痔疮E肝硬化F肝癌G大肠癌H胃癌4.其它疾病：()A贫血B慢性肾衰竭C骨质疏松症D既往骨折史E类风湿关节炎F前列腺癌G前列腺疾病史三、月经史和生育史(只限女性填写)1.您第一次来月经的年龄是岁？2.您结婚时的年龄是岁？3.您是否生育过孩子？()A是（继续回答第3～5题）B否（跳至回答第6题）4.您生育第1个孩子（或第一胎）的年龄是岁？5.您总共生育了个孩子？6.您累积哺乳喂养孩子的时间是年。7.您是否已经绝经？()A是（继续回答第7～9题）B否（结束第九部分问题回答）8.您绝经时的年龄是岁？9.您绝经后是否使用雌激素？()A是B否10.如果您使用了雌激素，使用了____年。【健康风险评估技术】授权自中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会第3页共12页11.你是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？()A是B否12.你多长时间做一次乳腺检查？()A1年或不到1年做一次B2年做一次C3年做一次D不做四、饮食习惯请回忆您过去一周内所吃的食物。1.大米、面粉类(1碗米饭≈2两)()A不吃B每天吃_____次，每次吃_____两；C每周吃_____次，每次吃_____两。2.杂粮类(玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类)()A不吃B每天吃_____次，每次吃_____两；C每周吃_____次，每次吃_____两。3.肉类（包括内脏类，1副扑克牌大小≈2两）()A不吃B每天吃_____次，每次吃_____两；C每周吃_____次，每次吃_____两。4.鱼类（1副扑克牌大小≈2两）()A不吃B每天吃_____次，每次吃_____两；C每周吃_____次，每次吃_____两。5.蛋类（1个鸡蛋≈1两）()A不吃B每天吃_____次，每次吃_____两；C每周吃_____次，每次吃_____两。6.奶类(1袋240毫升的奶≈1杯)（）A不喝B每天喝_____次，每次喝_____杯;Ｃ每周喝_____次，每次喝_____杯。7.大豆及豆腐、豆干等（1副扑克牌大小≈2两）()A不吃B每天吃_____次，每次吃_____两；C每周吃_____次，每次吃_____两。8.豆浆(240毫升≈1杯)（）A不喝B每天喝_____次，每次喝_____杯;Ｃ每周喝_____次，每次喝_____杯。9.新鲜蔬菜(1碗炒熟的青菜≈6两)()A不吃B吃：每天吃_____次，每次吃_____两；C每周吃_____次，每次吃_____两。10.新鲜水果（1个苹果≈4两）()A不吃【健康风险评估技术】授权自中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会第4页共12页B每天吃_____次，每次吃_____两；C每周吃_____次，每次吃_____两。11.除豆浆外的其它豆制品（豆腐、豆芽等）()A不吃B每天吃_____次，每次吃_____两；C每周吃_____次，每次吃_____两。12.您的口味与周围的人相比如何？（）Ａ很淡Ｂ略淡Ｃ相同Ｄ略咸Ｅ很咸13.您通常吃哪种肉？（“肉类”选择“不吃”的，不用回答）（）Ａ瘦肉Ｂ肥瘦肉Ｃ肥肉Ｄ动物内脏14.您通常每周吃几次油炸食品（如油饼、油条、炸糕等）?（）Ａ不吃Ｂ1～4次/周Ｃ5～7次/周Ｄ7次以上/周15.您通常每周吃几次点心或甜食（如蛋糕、巧克力、饼干及各种烘培点心等）?（）Ａ不吃Ｂ1～4次/周Ｃ5～7次/周Ｄ7次以上/周16.您通常每周喝几次含糖饮料（如可乐、果汁饮料等）？（）Ａ不喝Ｂ1～4次/周Ｃ5～7次/周Ｄ7次以上/周17.您通常每周吃几次咸菜或腌渍食品（如咸鱼）？（）Ａ不吃Ｂ1～4次/周Ｃ5～7次/周Ｄ7次以上/周18.您每周有几天吃早餐？（）Ａ多于5天Ｂ4～5天Ｃ2～3天Ｄ少于2天19.您每天哪一餐吃得最丰盛？（）Ａ早餐Ｂ午餐Ｃ晚餐【健康风险评估技术】授权自中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会第5页共12页Ｄ加餐20.如果加餐（三餐以外的餐次），您常选择吃什么？（）Ａ从不加餐Ｂ水果、蔬菜、酸奶Ｃ坚果（瓜子、花生、核桃、杏仁等）Ｄ甜食及膨化食品（如蛋糕、巧克力、薯片等）21.您每周在外就餐的次数是？()A≥1次/天B5～6次/周C2～4次/周D2次/周22.您经常自己炒菜做饭吗?()A1次/周B1～3次/周C4～7次/周D7次/周23.您炒菜时经常把油烧得很热后(如已冒烟)才开始烹调吗？()A是B否第第三三部部分分生生活活方方式式一、吸烟1.您吸烟吗？()A吸烟（继续答第2～8题）B已戒烟（跳至第9～11题）C从不吸烟（跳至第10～11题）2.您主要抽哪种类型的烟？()A卷烟B雪茄C烟斗3.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？_______分钟4.您认为哪支烟您最不愿意放弃？()A早上第一支烟B其他时间5.您早上醒来后第一个小时是否比其他时间吸烟多？()A是B否6.您卧病在床是仍旧吸烟吗？()A是【健康风险评估技术】授权自中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会第6页共12页B否7.您是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？()A是B否8.您平均每日吸烟量约为_______支。9.您开始吸烟的年龄为_________岁。10.您开始戒烟的年龄为_________岁。11.和您一起生活或工作的人中是否有人吸烟？()A是B否12.您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾(被动吸烟)超过15分钟/天？()A几乎每天B平均每周4～5天C平均每周1～3天D平均每周＜1天E否二、饮酒情况1.您喝酒吗？（）A喝酒（继续回答第23题）B从来不喝（结束第五部分答题）2.您一般多长时间喝一次酒？()请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少？(具体指过去一年通常的喝酒习惯)A红酒，每周___次，每次___两；B黄酒，每周___次，每次___两；C啤酒，每周___次，每次___瓶；D白酒，每周___次，每次___两；E其他，每周___次，每次___两；3.如果一天不喝酒，你会感到不舒服吗？()A会B不会三、体力活动与体育锻炼1.您的工作性质是（）A静坐为主B轻度活动C体力劳动2.您上下班常用交通方式是（）A步行或骑车B乘车C自驾车D家庭办公3.您在家中是否干家务活？（）【健康风险评估技术】授权自中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会第7页共12页A从不B偶尔C经常4.一般情况下，您每周会参加哪种体力活动？（多选）()A重体力活动(如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等)每周______天，每天_______分钟;B中等强度体力活动(如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等)每周______天，每天_______分钟;C步行运动(包括散步、您工作和出行时的步行等)周______天，每天_______分钟;D基本不参加体力活动。5.一般情况下，您每周有几天参加户外散步，上下班和工作中的步行等运动，每天参加活动的时间？每周______天，每天_______分钟四、心理与精神因素1.我很快乐()A完全不符合B比较不符合C一般D比较符合E完全符合2.我对将来充满希望()A完全不符合B比较不符合C一般D比较符合E完全符合3.即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤()A完全不符合B比较不符合C一般D比较符合E完全符合4.我感觉孤独()A完全不符合B比较不符合C一般D比较符合E完全符合5.我经常感觉压抑或沮丧()A完全不符合B比较不符合C一般D比较符合E完全符合6.我容易情绪激动()A完全不符合【健康风险评估技术】授权自中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会第8页共12页B比较不符合C一般D比较符合E完全符合7.我生活很紧张()A完全不符合B比较不符合C一般D比较符合E完全符合五、睡眠1.过去一个月，您的总体睡眠质量如何？（）A非常好B尚好C不好D非常差2.过去一个月您每天平均的实际睡眠时间有________小时？3.过去一个月，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？()A不用服用B平均每周不足1次C平均每周1或2次D平均每周3次或更多六、体检信息（根据最近体检报告填写）体检项目检查值单位检查值检查值单位1.身高厘米2.体重公斤3.血压(收缩压/舒张压)/mmHg4.腰围(可自测)厘米5.高密度脂蛋白胆固醇mmol/L6.总胆固醇mmol/L7.低密度脂蛋白胆固醇mmol/L8.甘油三酯mmol/L9.空腹血糖mmol/L10.骨密度检查指标-T值-11.血尿酸μmol/L13.BRCA1基因/BRCA2基因A有突变B无突变C未检查()14.胸部X线检查A正常B异常C未检查()15.胸部CT检查A正常B异常C未检查()【健康风险评估技术】授权自中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会第9页共12页第第四四部部分分中中医医体体质质辨辨识识评评估估问问卷卷您好！欢迎您参加“中医体质辨识评估”服务项目。请您仔细考虑每个问题，看它有多少符合您，然后选择出每个问题发生频率对应的选项。谢谢您的合作！1.您精力充沛吗？()A没有B很少C有时D经常E总是2.您能适应外界自然和社会环境的变化吗？()A没有B很少C有时D经常E总是3.您容易失眠吗？()A没有B很少C有时D经常E总是4.您容易疲乏吗？()A没有B很少C有时D经常E总是5.您说话声音低弱、无力吗？()A没有B很少C有时D经常E总是6.您比一般人耐不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗?()A没有B很少C有时D经常E总是7.您容易忘事（健忘）吗?()A没有B很少C有时D经常E总是8.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？()A没有B很少C有时D经常E总是9.您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？()A没有B很少C有时D经常E总是10.您容易心慌吗？()A没有B很少C有时D经常E总是11.您容易头晕或站起时晕眩吗？()A没有B很少C有时D经常E总是12.您喜欢安静、懒得说话吗？()A没有B很少C有时D经常E总是13.您活动量稍大就容易出虚汗吗？()A没有B很少C有时D经常E总是14.您比别人容易患感冒吗？()A没有B很少C有时D经常E总是15.您手脚发凉吗？()【健康风险评估技术】授权自中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会第10页共12页A没有B很少C有时D经常E总是16.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？()A没有B很少C有时D经常E总是17.您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？()A没有B很少C有时D经常E总是18.您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西