中医临床思维

中医临床思维能力培养与技巧王晓鸣何谓思维？何谓中医临床思维？中医临床思维的切入点•一、症状是临床辨证思维的基本切入点，抓主症是进行正确辨证思维的重要环节。•主症：中医辨证中的主症既是现在病历书写中的“主诉”，也必须能够反映病证病机的症状。•如何抓主症？熟悉和掌握中医基础理论；认真倾听患者诉说；临证经验积累。中医临床思维的切入点•二、辨证范围清晰，从“病”切入进行辨证思维。•临床中有部分病人直接陈述其所患病证，如贫血、感冒、哮喘等常见病名。在确定患者所说病名无误时，辨证思维如下：•一是通过相兼症状、舌、脉的了解，进一步分析病因病机，决定治法方药。•二是老中医经验方直接使用，“专病专方”。中医临床思维的切入点•三、面对“无症可辨”，从西医的病和检查结果切入。•病人临床症状明显，可以不顾及西医检查结果，根据症状舌脉，依中医理法进行辨证论治；或根据症状舌脉，参考西医检查结果，依中医理法进行辨证论治。•一是充分借鉴以往的临床成熟经验，用“有症可辨”的临床经验去印证确定“无证可辨”治疗方法；•二是积极进行临床研究，寻求理化检查数据和中医“证”之间的必然联系，成为中医学理论与临床的一部分。目前现状•培养模式导致书本知识与临床实践能力存在脱节现象；•实践机会少，动手能力差；•临床带教老师缺乏责任心；•中医诊断思维缺乏，临床西医化。中医临床思维能力培养与技巧教学门诊教学查房医案学习经典理论培训临床查房临床病例讨论床边教学科内小讲课CS与PBL•经典理论再学习•医案学习•临床实践•教学门诊•案例式教学（CS）•以问题为基础的教学（PBL）中医临床思维能力培养与技巧经典理论知识再学习•理论—实践—再学习—再实践的认识过程经典理论学习三个层次文字表面浏览，不求甚解，觉深奥难学，望而却步把握其辨证施治之方法，且能运用于临床，已登其堂掌握经典中的实质内容，融会至临床思维方法，已入其室中华中医药学会2008年推出——《中医必读百部名著》丛书加强中医经典学习，构建临床思维程式读书思考遴选经典著作，制定学习计划导师督查读书笔记，必要辅导和交流经典著作分析消化基地特点医案学习•医案是著名医家以中医学理论指导临床实践的成功案例，给后人学习和借鉴提供了实例，是理论与实践相结合的最好桥梁。•近代学者章太炎言：“中医之成绩，以医案为最，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此专研，事半功倍”。除了临床需要外，可根据个人临证经验、古文阅读等能力而定。初学者可从现代医案开始学起。晚清以前的古医案20世纪60年代以后的现代医案晚清至民国的近代医案医案的选择•临证遇疑选读：带着问题学习，针对性强；要求熟悉医家对专病的诊疗特色，以便带着问题收索“答案”•泛读：系统研读一本医案，可以掌握医家学术全貌；要求了解医家的学术思想，利用已掌握的信息来学习，就相对容易理解和领悟其辨证要领。临证选读与泛读结合临床实践•中医学是一门实践性很强的学科，要求多临床，早临床，反复临床，独立思考，进一步印证理论的正确性和指导意义，巩固建立思维方法。•临床查房、教学查房•床边教学、门诊抄方•科内小讲课•临床病例讨论教学门诊•概念：教学门诊是将教学与门诊相结合，以学生为主导，教师从旁指导的一种中医临床教学新方法。•目的：旨在为学生提供真实的病例，强化中医临床思维能力训练，达到对疾病的深刻认识。教学门诊•方法•（1）确定指导老师和门诊时间，限定门诊量；•（2）试诊：由学生主导，分病史采集，四诊合参，中医辨病辨证分析，中医诊断，中医治疗五个板块完成诊治过程；•（3）点评：教师在每个板块结束后进行指导点评，师生开展讨论；•（4）处理：由指导老师确定最合适的处理意见；•（5）随访：由学生回访病人，了解疗效结果；•（6）总结与评价案例式教学法（CS）•案例式教学（Casestudy,CS）•起源于20世纪20年代，由美国哈佛商学院所倡导，当时是采用一种独特的案例形式教学，这些案例来自于商业管理的真实情景或事件，有利于培养学生主动参与课堂讨论。1986年，美国卡内基小组特别推荐案例式教学法在师资培养课程中的价值，并将其视为一种很有价值的教学模式。案例式教学法（CS）•特点•在教师指导下，根据教学大纲，以案例导入为基本特征，通过引导学生进行学习、思索、讨论，培养学生认识问题、分析问题、解决问题的综合能力的教学模式。•医学教学案例来源于临床活动中，具有知识性、真实性、典型性、启发性和实践性等特点。•通过案例教学，将学生置于模拟情景中，促使学生更快地适应临床工作。案例式教学法（CS）•方法：•建立案例库：案例来源于名医医案、或典型临床医案、或学生自己采集的病例（注意难易程度，资料完整性）；•根据教学大纲，确定主题，设计与精选案例；•整理案例，编写脚本：分为病情陈述、检查结果、诊断、治疗、预后等；•模拟情景：学生分别扮演病人与医师；教师为导演，陈述病情和适时的、适度的提问；•教师讲评、总结，完成教学过程。以问题为基础的教学法（PBL）•以问题为基础的教学法（problem-basedlearning,PBL）•是一种以临床问题激发学生学习动机并引导学生把握学习内容的教学方法，由美国神经病学教授巴罗斯（BarrwosHS）于1969年在加拿大麦克马斯特大学创立，在国外医学教学得到较广泛的使用。以问题为基础的教学法（PBL）•特点：•以老师为引导，以病人问题为基础、以学生为主体的小组讨论式教学，以培养和发展学生多方面能力。•解决问题能力；•团队合作能力与包容不同见解的精神；•高层次的思维能力；•获取、评价和传播信息的能力；•成为自主学习者。以问题为基础的教学法（PBL）•方法：•选取主题内容，教师先讲授总论及重点内容、基本概念；•设计和精选病例；•提问：方法一，学生根据病例提出一系列问题；•方法二，由老师提出思考问题；•学生查找解答问题所需的资料；•小组成员分工合作，自学及解决问题；•小组内部讨论，学生分享信息；•各小组将讨论结果带入课堂交流、辩论；•教师讲评与总结案例式教学和以问题为基础的教学法•是当今欧美医学教学的主流，属于医学模拟教学的范畴。两者的共同点都是首先提出一个案例（问题），再围绕这个案例展开讨论。已成为国内教育改革的主要课题。•模拟病例一•陈某，男，36岁，工人。2002年10月8日就诊。患者12年前因患急性肾炎，经住院治疗，临床症状痊愈。近10年来浮肿常反复发作，尿蛋白＋~＋＋＋＋，屡经中西医治疗，尿蛋白未消。近日因劳累复感外邪，症见：咽痒疼痛，咳痰粘黄，恶风怕冷，面目浮肿，腰膝酸软，形神倦怠，纳呆便溏，小便短赤，头昏眼花，舌淡红，苔薄腻，脉濡。查体及化验：血压95／148mmhg，尿蛋白＋＋＋，红细胞＋＋。•教师讲授“水肿”基本内容•问题：属于何病证？病位以何脏为主？根据病情需做哪些检查？请根据现有资料进行辨证论治。•学生查找解答问题所需的资料•小组成员内部讨论，回答问题•各小组将讨论结果带入课堂交流、辩论•教师讲评与总结•模拟病例二•某患儿3岁，因“咳嗽一个月”来诊。•提问：有哪些疾病可以引起咳嗽？这些疾病有何临床特点，以及伴随症状？•教师讲授“咳嗽”基本内容•学生开展围绕咳嗽为线索的问诊、讨论、交流•老师总结•模拟病例三•先讲述哮喘的临床表现，主要诊断依据•学生一模拟哮喘患者，自述病情•学生们以医生的身份再次收集四诊资料•教师在黑板上记录•学生们提出问题，查找资料，回答问题•学生们分析病情，交流体会•教师点评、总结•本书设计编写了《临床问题思考》与《模拟病例与解决方案》两部分内容。《临床问题思考》围绕儿科临床常见问题与各个相关学科的知识及其最新进展提出问题，《临床模拟病例与解决方案》以模拟临床病例的形式提出儿科临床辨病、辨证思路及临床思维程序。•全书根据《中医内科学》的编写体例，对中医内科学每一病证的核心内容——辨证论治部分从案例导读、引导分析、案例总结等方面比较全面、系统、客观地开展了案例教学，是一部开展案例教学法科学、可行、实用的中医内科学专著。•教材编写的宗旨是以案例式教学法，建立理论联系临床的桥梁，使学生在掌握中医基础理论基础上，通过学习临床案例，锻炼临床思维能力，更好地掌握妇科临床诊疗的基本技能，提高应用中医药理论来认识和处理妇科临床实际问题的能力，缩短理论与实践教学的距离。•经典理论再学习•医案学习•临床实践•教学门诊•案例式教学（CS）•以问题为基础的教学（PBL）中医临床思维能力培养与技巧授人之渔胜于授人以鱼