2018年急性胰腺炎诊治指南2-文档资料

急性胰腺炎定义（acutepancreatitis,AP）多种病因引起的胰酶激活胰腺局部炎症反应为主要特征伴或不伴有其它器官功能改变的疾病大多数患者的病程呈自限性临床用术语急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）•1992年，美国亚特兰大•2002年，泰国曼谷急性胰腺炎诊断标准临床上表现为急性、持续性腹痛血清淀粉酶活性增高大于／等于正常值上限3倍影像学提示胰腺有／无形态改变排除其它疾病者轻症急性胰腺炎（MAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变无器官功能障碍或局部并发症对液体补充治疗反应良好Ranson评分＜3，或APACHE-Ⅱ评分＜8CT分级为A、B、C重症急性胰腺炎诊断（SAP）急性胰腺炎的临床表现和生化改变，具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）器官衰竭Ranson评分≥3，APACHE-Ⅱ评分≥8CT分级为D、E暴发性胰腺炎（fulminatepancreatitis）SAP患者发病后72小时内出现下列之一者肾功能衰竭（血清Cr＞2.0mg/dL176.8umol/L）呼吸衰竭（PaO2≤60mmHg）休克（收缩压≤80mmHg，持续15分钟）凝血功能障碍（PT＜70%、和／或APTT＞45秒）败血症全身炎症反应综合征（SIRS）临床上不再使用病理性诊断名词急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎急性出血性胰腺炎急性胰腺蜂窝炎临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断分级诊断并发症诊断例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、ARDS）急性胰腺炎（胆源性、轻型）急性胰腺炎临床分级诊断Ranson’s标准CT分级临床科研用，须同时满足APACHE-II积分和CT分级其它术语急性液体积聚（acutefluidcollection）胰腺坏死（pancreaticnecrosis）假性囊肿（pseudocyst）胰腺脓肿（pancreaticabscess）急性液体积聚发生于病程早期胰腺内或胰周胰腺远隔间隙液体积聚胰腺坏死增强CT检查有无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织提示假性囊肿完整非上皮性包膜包裹的液体积聚内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等多发生于急性胰腺炎起病4周以后胰腺脓肿胰腺内或胰周的脓液积聚外周为纤维囊壁急性胰腺炎病因常见病因:胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症其他病因:SOD、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等特发性：经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者急性胰腺炎病因调查病史：家族史、既往病史、酒精摄入史、药物史等，体重指数（BMI）基本检查：血清淀粉酶、肝功能、血脂、血糖、血钙，腹部B超深入检查：病毒测定、自身免疫标志物测定、肿瘤标记物测定（CEA、CA19-9）；CT扫描、ERCP／MRCP、EUS、壶腹乳头括约肌测压、胰腺外分泌功能检测等急性胰腺炎临床表现腹痛–是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐发热–常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染，发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎AP的全身并发症心脏：心动过速和低血压，或休克肺：肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭肾：少尿和急性肾功能衰竭神经系统：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现并发症可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期急性胰腺炎的体征轻症：仅有腹部轻压痛重症：腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征少数：因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大罕见横结肠坏死，假性囊肿形成可触及肿块急性胰腺炎的血液检查血清酶学检查–血清淀粉酶、血清脂肪酶活性血清标志物–C反应性蛋白(CRP)，发病后72小时CRP＞150mg/L提示胰腺组织坏死可能IL-6水平－增高提示预后不良急性胰腺炎的影像学诊断B超：发病初期24～48h行检查CT作为诊断AP的标准影像学方法增强CT(CE-CT)或作动态增强CT检查AP发病72h后，为CT检查的最佳时机，不提倡入院急行CT检查2005年加拿大蒙特利尔CT扫描严重程度分级A级：正常胰腺B级：胰腺实质改变，局部或弥漫的腺体增大C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿A－C级：临床上为轻型急性胰腺炎D－E级：临床上为重症急性胰腺炎CT扫描严重程度分级B级C级D级E级AP诊断中的几个注意点必须强调临床表现在诊断AP中的重要地位临床上不再应用“中度急性胰腺炎”，或“重症急性胰腺炎倾向”部分急性胰腺炎患者从“轻症急性胰腺炎”转化为“重症急性胰腺炎”必须对病情作动态观察除Ranson指标、APACHE-Ⅱ指标外，其他有价值的判别指标有：体重指数超过28kg/m2、胸膜渗出、72h后CRP＞150mg/L，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标