厦门市医疗机构手术及高风险有创操作

厦门市医疗机构手术及高风险有创操作分级与分类管理规范(讨论稿)为了确保手术及高风险有创操作安全和质量，规范各级医院、科室、医师的手术及有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》和《厦门市基本医疗制度》，结合医院分级管理要求，参照有关资料，制定本规范。一、手术及有创操作分级手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：（一）、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。（二）、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（三）、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（四）、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。（一）、住院医师1、住院医师：从事住院医师岗位3年以内。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。（二）、主治医师1、主治医师：从事主治医师岗位3年以内。2、高年资历主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。（三）、副主任医师1、副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。2、高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。（四）、主任医师1、主任医师：从事主任医师工作3年以内。2、资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。三、各级医师手术权限2（一）、住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）、主治医师：可主持二级手术。（四）、高年资主治医师：可主持三级手术。（五）、副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）、主任医师：可主持四级手术及一般新技术、新项目手术。（八）、资深主任医师：主持四级手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。（九）、对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（十）、新聘任各级医师开展手术前应有高一级的医师带教考核一定例数的手术，或由医学会专业委员会进行考核认定。（十一）、任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。四、各级医疗机构手术权限（一）、三级综合医院：作为区域医疗中心，为本地区及多个地区提供高水平的专科医疗服务。手术支持科室：必设麻醉科、麻醉复苏室及重症监护室。在设备及技术条件允许，符合上述规定的情况下，可施行所有级别手术。（二）、二级综合医院：区域医院，提供基本医疗服务。手术支持科室设有麻醉科及重症监护室。在设备及技术条件允许，符合上述规定的情况下，可施行一级、二级和三级手术。二级甲等医院亦可申请开展特定的四级手术。（三）、一级综合医院：社区及农村医疗机构，提供基本医疗服务。手术支持科室设有麻醉师，可施行一级手术，一级甲等医院可申请开展特定的二级手术。（四）专科医院：三级专科医院：在设备及技术条件允许、符合上述规定情况下，可施行所有级别专科手术。二级专科医院：在设备及技术条件允许、符合上述规定情况下，可施行一级、二级和三级手术。二级甲等医院亦可申请开展特定的四级手术。一级专科医院：在设备及技术条件允许、符合上述规定情况下，可施行一级手术，一级甲等医院可申请开展特定的二级手术。根据实际情况可以适当调整，但须报请市卫生局审批。（五）、设有手术科室的各类门诊部（相当于，门诊部类别的医疗机构）的手术权限，在设备条件允许的情况下可施行一级手术。3（六）、施行资格准入手术，除应符合上述权限规范外，医院必须已获得相应类别手术的资格准入授权。五、手术科室分级。依据专科医师水平及人员数量分类分级。（一）、从事所有级别手术科室：具备本专业1名以高年资副主任医师以上及相应医疗梯队。（二）、从事三级以下手术科室：具备本专业1名副主任医师以上，相应医疗梯队。（三）、从事二级以下手术科室：具备本专业1名高年资主治医师及相应医疗梯队。（四）、新增设的手术科室：需经医学会专业委员会考核达标后确定为相应级别手术科室。六、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。已施行电脑管理手术通知单的医院必须规定相应的书面签字手续方式。(一)、常规手术1、四级手术：科主任审批。2、三级手术：科主任审批。3、二级手术：副主任医师以上审批。4、一级手术：主治医师以上审批。（二）、资格准入技术资格准入技术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颂发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有支持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院院长签发手术通知单。（三）、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批。（四）、急诊手术预期手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示。（五）、新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。4手术分级标准妇科一级手术1.扩宫和刮宫手术2.输卵管通气、通液术3.后穹窿穿刺、切开术4.外阴、宫颈活体组织采取术5.外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术6.附件切除术7.异位妊娠手术8.经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术二级手术1.子宫切除术、子宫及附件切除术2.腹腔镜下附件手术、一般宫腔镜手术3.经腹子宫肌瘤剜出术4.阔韧带肌瘤、囊肿切除术5.子宫内膜异位症手术6.单纯外阴切除术7.子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术8.简单尿瘘修补术9.宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术10.宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术11.盆腔脓肿清除引流术三级手术1.子宫扩大、广泛、次广泛切除术2.外阴广泛性切除及腹股沟淋巴清扫术3.尿瘘、粪瘘修补术4.复杂卵巢癌、绒癌根治术5.外阴阴道成形术6.外阴重建术7.腹腔镜下子宫切除术四级手术1.盆腔清扫术2.联合盆腔脏器切除术3.新技术、新项目手术产科一级手术1.会阴侧切及会阴侧切缝合术2.会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤修补术3.古典式刮宫产术4.引产术55.胎头吸引术6.臀位助产术7.常规助产二级手术1.会阴Ⅲ度裂伤修补术2.子宫裂伤修补术3.子宫翻出复位术4.产钳术5.臀位牵引术6.人工胎盘剥离术三级手术1.腹膜外刮宫术2.刮宫产子宫切除术3.晚期妊娠子宫破裂手术4.毁胎术四级手术1.重危手术2.新技术、新项目手术计划生育科一级手术1.宫内节育器放置术2.宫内节育器取出术3.输卵管通气、通液术4.人工流产吸剖术5.腹部输卵管结扎术6.羊水穿刺术7.绒毛采取术二级手术1.输卵管吻合术2.输卵管造口术3.输卵管成形术4.人工受精三级手术1.阴道输卵管结扎术2.输卵管子宫内移植术3.腹腔镜下取卵术4.剖腹取卵+输卵管配子移植术5.腹腔镜下取卵+输卵配子移植术四级手术1.吻合血管的自体输卵管移植术2.同种异体输卵管移植术3.卵巢移植术64.新技术、新项目手术眼科一级手术1.眼睑小手术2.睑内翻矫治术3.睑外翻矫治术4.眼睑松矫治术5.双重睑手术6.沙眼滤泡压碎术、沙眼摩擦术7.翼状胬肉切除及结膜移植术8.角膜、结膜异物摘除术9.眼球摘除术、眼球内容剜除术10.泪道探通术及泪囊摘除术11.睫状体冷凝术二级手术1.角膜裂伤缝合术2.上睑下垂矫正术3.眼睑退缩矫正术4.睑球粘连矫正5.泪点成形术、下泪点外翻矫正术6.泪小管泪囊吻合术7.结膜遮盖术8.结膜良性病损切除术9.一般斜视手术10.球内异物吸出术11.板层角膜移植术12.白内障囊内、囊外摘除术、晶体乳化术、晶体摘出13.青光眼手术14.虹膜切除术、小梁切除术、房角切除术15.简单视网膜脱离手术三级手术1.光学角膜移植术2.屈光性角膜成形术3.屈光性角膜光切术4.带蒂皮瓣、动脉岛状皮瓣移植修复、眼睑全层缺损再造5.眼睑、结膜恶性肿瘤切除及成形6.人工晶体植入术7.玻璃体、晶状体切割术8.复杂的眼肌手术（麻痹性斜视、眼球震颤、眼外肌发育异常斜视等）9.特殊类型的网膜脱离手术（黄斑裂孔性视网膜脱离、巨大视网膜裂孔视网膜脱离、白内障及无晶体眼的视网膜脱离伴脉络膜脱离、脉络膜缺损伴视网膜脱离、视网膜劈裂症的视网膜脱离等）710.视神经管减压术11.后极部磁性及球内非磁性物体的取出12.眶内肿瘤摘除术四级手术1.眶部巨大肿瘤切除2.涉及颅底手术3.新技术、新项目手术耳鼻喉科一级手术1.腭扁桃体切除、挤切术2.咽部脓肿切开术3.鼻腔、鼻后孔填塞术4.常规气管切开术5.鼻甲切除术6.声带息肉切除术7.鼓膜切开术8.单纯乳突凿开术9.耳后鼓膜下脓肿切开术10.上颌窦穿刺术11.耳前瘘管摘除术12.简单的食道异物取出术13.鼻中隔粘膜下矫形术14.鼻骨骨折复位术二级手术1.乳突根治术2.鼓室成形术（Ⅰ型）3.上颌窦根治术4.复杂的食道异物取出术5.外耳道良性肿物切除术6.鼻腔切开术7.副鼻窦开窗术三级手术1.全耳廓外耳道一期成形术2.外耳癌手术3.咽鼓管成形术4.鼓室成形术（Ⅱ-Ⅲ期）5.迷路切除术6.耳硬化症手术7.听神经瘤切除术8.中耳恶性肿瘤切手术9.上颌骨根治切除术10.鼻咽部闭锁及鼾症手术811.喉气管成形术12.鼻成形术13.鼻腔及上颌窦肿瘤切除14.脑脊液鼻瘘修补15.气管异物取出术16.喉部分、全喉切除术17.电子耳蜗植入术18.鼻咽纤维血管瘤摘除术19.耳廓畸形矫正手术20.内窥镜下副鼻窦手术21.声带手术四级手术1.喉、咽喉、食管切除与一期重建术2.喉全切除后喉再造手术3.喉全切除后发音管成形术4.蝶鞍肿瘤切除术5.鼻部脑膜脑膨出修补6.经鼻垂体瘤切除术7.新技术、新项目手术口腔外科一级手术1.拔牙术2.舌系带修整术3.口腔颌面间隙脓肿切开引流术4.颌骨骨髓炎刮治术5.口腔颌面部良性小肿物切除术6.颌骨囊肿摘除术7.牙外伤结扎规定术8.下颌骨单纯骨折颌间固定术二级手术1.唇裂修补术、腭裂修补术2.唇裂术后畸形修复术3.口角歪斜矫治术、唇外翻畸形矫正术、红唇缺损重建术4.低位埋伏牙拔除术5.牙再植术6.颌骨、颧骨弓骨折复位内固定术7.腮腺、颌下腺、舌下腺切除术8.上颌窦瘘修补术9.颌骨良性病变切除或刮除术10.颞下关节成形术11.三叉神经末梢支撕脱术12.口腔颌面部海绵状血管瘤切除术913.舌部分切除术三级手术1.保留面神经腮腺瘤切除术2.复杂腭裂修复术3.口腔颌面恶性肿瘤切除与重建术4.神经吻合、神经游离移植手术5.上颌骨、下颌骨畸形的手术矫正6.颈廓清术四级手术1.颌面部复杂大手术如颌面、颈联和根治术2.侵犯颅底肿瘤手术3.吻合神经血管的肌瓣游离移植手术4.新技术、新项目手术肝胆外科一级手术1.简单开放性胆囊切除、胆囊造口术2.简单胆总管切开探查及造口术3.肝囊肿开窗及肝脓肿切开引流术4.急性胰腺炎引流手术及胰腺囊肿外引流术二级手术1.较复杂的开放性胆囊切除术2.较复杂的胆总管切开探查及造口术3.一般胆囊、胆总管---十二指肠、空肠吻合术4.肝破裂修补、肝活检及肝边缘病灶切除术5.边缘肝切除、肝左叶外叶切除术6.肝囊肿内引流、胰腺假性囊肿内引流术7.胰尾切除、胰体尾裂伤手术及胰腺坏死组织清除及引流术8.腹腔镜胆囊切除及肝囊肿开窗9.脾切除术10.肝动脉结扎、栓塞及肝动脉、门静脉插管、化疗盒植入术1