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厦门市工程勘察土工试验室申请表申报企业：（公章）填报日期：年月日厦门市建设与管理局制企业基本情况单位名称通讯地址法定代表人职务邮政编码联系电话勘察资质等级资质证书编号土工试验室名称土工试室技术负责人职称土试室总人数人土试室使用面积平方米土工试验室业绩序号项目名称勘察等级完成时间备注土工试验室技术负责人基本情况姓名性别年龄照片职务职称执业资格学历毕业院校及专业毕业年份主要工作简历其止时间工作单位技术岗位证明人及电话主要工作业绩序号项目名称起止时间本人所起作用项目完成单位证明人及电话专职试验人员概况序号姓名性别年龄职称从事土试工作年限是否退休主要仪器设备清单（按标准排列顺序）序号名称型号数量专家组综合考评意见年月日厦门市勘察设计协会工程勘察分会意见：年月日厦门市建设行政管理部门意见：年月日