筹建药品零售连锁门店申请表

筹建药品零售连锁门店申请表申请单位企业类型联系电话筹建门店名称经营方式筹建地址区（市、县）三环路内□面积㎡三环路外□拟任法定代表人情况姓名身份证号学历证件号码技术职称证件号码拟任企业负责人情况姓名身份证号学历证件号码技术职称证件号码拟任质量管理部门负责人情况姓名身份证号学历证件号码技术职称证件号码拟任驻店药师情况姓名身份证号学历证件号码技术职称证件号码申请经营范围承诺内容现我（公司）向成都市药品监督管理局递交筹建药品零售企业申请，我（公司）将按照《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》等相关法律法规的规定及以上申请内容进行筹建，并郑重承诺申请内容真实、准确。如完成筹建后在验收过程中发现有未按承诺内容进行筹建的，我（公司）将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。申请人签名（签章）：年月日审批结果年月日办理流水号筹建通知书号备注注：填写此表时请仔细阅读背面的《行政审批告知书》。行政审批告知书一、根据《中华人民共和国药品管理法》第十四条、《中华人民共和国药品管理法实施条例》第十二条、《药品经营许可证管理办法》的相关规定，由成都市药品监督管理局负责对在成都市辖区内开办药品零售企业（含药品零售连锁企业及连锁门店）的受理、审查和核发《药品经营许可证》工作。二、申请者在申请筹建前，请仔细阅读《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》和我局相关文件，并按照规定进行筹建前的准备工作。三、申请者在填报本表前，必须认真核实相关人员、场地、设施、设备等情况，如有疑问，应向有关部门进行核实，以确保申报内容的真实、准确、有效。四、根据建设规范化服务型政府的要求，为提高行政审批效率，方便企业和群众办理审批事项，我局对原有审批事项进行了优化，缩短了审批流程，简化了申报资料。同时，为推进社会信用体系的建设，保证审批工作的严肃性和申报资料的真实、准确、有效，我局要求申请者必须对申请筹建的相关内容予以书面承诺。如发现申请者在筹建过程中未按照承诺内容进行筹建的，我局将不予许可，把该申请者不诚信行为上网公布并加大对其监督检查的力度，并且按照《行政许可法》第七十八条的规定，申请人在一年内不得再次申请此项行政许可；对采取欺骗手段取得《药品经营许可证》的，我局将依照《药品管理法》第八十三条的规定，吊销其《药品经营许可证》，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款，由此带来的一切法律、经济后果将由申请者自行承担，并将在公众媒体上对其不守信用的行为予以公布。成都市药品监督管理局二○○五年四月二十五日