荆门市医疗机构临床输血管理专项评审标准（试行）

1荆门市医疗机构临床输血管理专项评审标准（试行）（二、三级医院）荆门市卫生局二〇〇八年九月2荆门市医疗机构临床输血管理专项评审标准编写说明1、制定目的为进一步加强我市临床输血工作的规范化管理，促进输血科的建设，确保临床科学、安全、合理用血，结合我市实际，特制定本标准。2、制定依据《荆门市医疗机构临床输血管理专项评审标准》（以下简称《临床输血管理专项评审标准》）主要依据《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》，并参照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《湖北省成分输血实施办法》、《湖北省卫生技术人员继续教育实施办法》等有关法律法规的基本要求，同时融入了《医学实验室—质量和能力的专用要求》（ISO15189：2003）和《湖北省医院管理评审实施细则（暂行）》标准要求的部分内容编制而成。3、适用范围《临床输血管理专项评审标准》围绕“行政管理、执业条件、业务功能与管理、数学技术与管理、质量管理与持续改进、安全管理和工作绩效”七个方面进行编写，适用于荆门市二、三级综合医院临床输血工作的评审。4、评审办法荆门市医疗机构临床输血管理专项评审，遵照《湖北省医院管理评审办法》和有关标准及附件要求执行，市卫生局负责组织实施。被评审单位应根据《临床输血管理专项评审标准》向评审组提供有关资料，并如实汇报，不得弄虚作假，评审组采取听汇报、现场考查考核、座谈及问卷调查进行综合评分，提出评审反馈意见。5、评分与优秀、合格标准《临床输血管理专项评审标准》总分为1000分，其中，行政管理160分，占16%；执业条件160分，占16%；业务功能与管理200分，占20%；输血技术与管理200分，占20%；质量管理与持续改进180分，占18%；安全管理50分，占5%；工作绩效50分，占5%。评审最终得分在920分（含920分）以上为优秀等次，800分（含800分）以上为合格，800分以下为不合格。6、否决与复评根据《湖北省医院管理评审实施细则》的要求，增加了《临床输血管理专项评审否决标准》，被否决后不能参加当年评审，一年后方可申请评审。3评审不合格单位，必须限期整改，一年后方可申请评审。荆门市医疗机构临床输血管理专项评审否决标准评审项目否决指标检查方法检查结果依法执业直接使用单采浆站供应的原料血浆或自采血液的现场查看及查看有关资料有□无□质量控制1、无储血设备或储血设备经检验不合格2、连续三年成分输血率不达标现场查看及查看有关资料有□无□医疗安全1、一级医疗事故由临床输血科负完全或主要责任1起或2起次要责任2、由于生物安全管理原因而造成重大传染病传播流行负主要责任1、查医学会鉴定结论或司法鉴定结论，以医患双方一致认同结论为准，时间以鉴定书发出时间为准2、查相关部门调查鉴定书或卫生行政部门通报记录，时间以调查鉴定书或通报时间为准有□无□有□无□重大事件1、因输血科安全管理原因直接造成重大事件，如死亡2人及以上或重伤5人以上2、输血科发生火灾、盗窃，造成经济损失在50万查卫生行政部门或医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录。有□无□4元及以上者荆门市医疗机构临床输血管理专项评审标准（试行）评审指标评审内容分值评审方法评分标准扣分扣分理由1行政管理1601.1组织管理1001.1.1管理组织成立由医院领导（分管副院长）为主任委员，业务主管部门以及输血科主任为副主任委员，临床业务科室负责人为委员组成的的医院临床输血管理委员会30查看相关文件①未设立临床输血管理委员会不得分②无分管领导负责扣10分③缺一个临床业务科室负责人扣5分1.1.2组织职责有临床输血管理委员会职责，有年度工作计划及工作总结，负责临床用血的规范管理，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训等。制定并执行《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》40查看相关文件和资料①无职责不得分②工作会议、年度工作总结、年度计划缺一项扣10分③《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》缺一项扣10分1.2.管理考核（1）积极推进成分输血，近三年均达到90%以上。将输血工作列入临床科室及医30查看近三年统计资料和病历①有一年成分输血比例未达到90%不得分5师个人考核内容（2）把临床科室动员平诊和择期手术患者自身储血、自体输血或动员亲友献血，作为评价科室和医师工作业绩的重要考核内容②临床科室及医生考核内容无输血考核指标扣10分③未开展手术患者自身储血、自体输血或亲友互助献血扣10分评审指标评审内容分值评审方法评分标准扣分扣分理由1.2输血科设置及职责601.2.1输血科设置二级以上医疗机构应设立输血科，输血科由检验科主任负责领导20现场查看及查看相关文件①无输血科不得分②检验科主任未直接领导扣10分1.2.2输血科职责输血科为输血管理委员会的办公机构，应有明确的管理和业务双重职责，至少包括临床用血计划申报、调控储血品种和基数、对临床输血制度执行情况、输血技术规范等进行日常监督检查等20查看相关资料①无用血（或备血）计划和基数扣10分②储血品种不全或达不到备血基数扣5分③无临床输血情况检查记录扣5分1.2.3输血科收费收费是否公示（按医疗价格公示要求公示临床输血收费标准），输血科是否规定经济创收指标20现场查看及查看相关文件①收费未公示扣10分②输血科有经济创收任务不得分2执业条件1602.1房屋面积与布局402.1.1房屋面积业务用房面积需满足任务和功能需要，三级甲等医院≥150M2，二级甲等医院≥25现场查看低于标准面积75%不得分，大于标准面积75%而低于标6100M2，二级乙等医院≥60M2准面积，每缺少1%扣1分2.1.2房屋布局输血科为独立单元，且布局合理，至少设有贮血室、交叉配血发血室、输血检验室、计算机室、值班室、库房等，按工作流程分布，并有明显标识15现场查看①未成独立单元不得分②缺一室扣5分③布局不合理扣2分④一处无标识扣2分评审指标评审内容分值评审方法评分标准扣分扣分理由2.2人员配备402.2.1人员数量输血科人员配备应与其任务和功能相适应，二级乙等医院输血科3人以上；二级甲等和三级乙等医院5人以上；三级甲等医院7人以上10现场核查每少一人扣2分2.2.2负责人资格大学专科及以上学历或中级及以上卫生专业技术职称10查看相关证书不符合要求不得分2.2.3工作人员资格中专以上学历、初级及以上卫生专业技术职称，且不得患有经血液传播疾病20查看相关证书及健康档案有非专业技术人员和经血液传播疾病的人员不得分2.3设备配置402.3.1储血设备必备储血专用冰箱、低温冰柜、专用运血箱。三级甲等医院还需配备血浆融化机、血小板保存箱等，且处于正常运行状态20现场查看每缺一件（台）或不能正常工作扣5分2.3.2检验设备试剂和标本专用冰箱、循环式水浴恒温箱、配血用台式离心机、普通光学显微镜等，且处于正常运行状态15现场查看每缺一件（台）或不能正常工作扣5分2.3.3办公设备空调、传真机、电脑等5现场查看每缺一件（台）扣2分72.4法规制度与操作规程402.4.1法律法规与执行法律法规文件装订成册，包括《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《湖北省成分输血实施办法》等5现场查看并随机抽考科内工作人员2名每缺1项扣2分，一人考核不合格扣1分评审指标评审内容分值评审方法评分标准扣分扣分理由2.4.2管理制度与执行建立13项基本管理制度：⑴医院临床输血管理委员会工作制度⑵临床输血科岗位职责⑶输血科工作制度⑷各种登记、记录管理和保存制度⑸工作环节交接制度⑹血液入库、记录管理和保存制度⑺血液标本留样保存管理制度⑻输血不良反应处理及回报制度、⑼血液报废审批与处理制度⑽传染病登记和报告制度⑾输血安全管理制度⑿与临床联系制度⒀差错登记、报告和处理制度20现场查看并随机抽考科内工作人员2名每缺1项扣1分，一人考核不合格扣1分2.4.3操作规程及执行建立《输血技术操作规程》、《仪器设备操作规程》等，且严格执行15现场查看并随机抽查科内工作人员2名缺一项扣5分，未严格执行不得分3业务功能与管理20083.1建立质量体系并执行403.1.1建立输血科质量管理体系编写输血科质量管理体系文件，内容至少包括：质量手册、程序文件、作业指导书、记录表格等20现场查看无质量管理体系文件不得分，不规范扣5分3.1.2质量管理体系执行严格执行质量管理体系，并认真登记执行记录20查看执行记录缺一次扣2分评审指标评审内容分值评审方法评分标准扣分扣分理由3.2输血前检验503.2.1方法学检测方法必须参照国际、国家及相关行业标准10查看作业指导书如采用未经方法学评价的方法不得分3.2.2检验项目按规定开展输血前常规检验并及时发送检验报告，输血前必检项目为血型、ALT、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等10随机抽查10份输血治疗同意书和临床输血申请单缺1项扣2分3.2.3作业指导书每个检验项目必须有作业指导书，参考15189标准要求格式（目的、范围、职责、程序）编写。主要包括下列内容：⑴文件控制标识；⑵检验项目；⑶检验目的；⑷检验原理；⑸样本类型、样本量、抗凝剂种类、处理方法、样本的稳定性；⑹试剂和仪器；⑺校准；⑻程序步骤；⑼质量控制；⑽生物参考区间；⑾可报告区间；⑿危急值；⒀注意事项；⒁临床意义10查看作业指导书和现场考核操作人员1名缺一各项目扣1分，编写不规范扣1分，现场考核操作不规范扣5分93.2.4输血前检验样本接收与保存规范接收输血前检验受血者血样并核对登记，要求：⑴尚未进行检验的样本必须按规定要求和条件及时保存⑵检验完成的样本应按规定条件和日期妥善保存，以备复检10查看样本核收、记录、处理和保存程序文件和登记①无程序文件扣7分，不规范扣2分②未按规定条件保存扣5分，不及时保存扣2分③未按规定日期保存扣5分评审指标评审内容分值评审方法评分标准扣分扣分理由103.2.5检验报告⑴检验报告管理程序文件内容包括：⑴报告单格式；⑵报告的传送方式与时间；⑶检测周期；⑷结果审核；⑸结果报告；⑹结果保存；⑺结果报告的注解等⑵临床检验报告应包括实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院或门诊号；检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示；操作者姓名、审核者姓名、样本接受时间、报告时间以及其它需要报告的内容。检验报告单应使用中文或国际通用的规范缩写，字迹清楚。时间应记录到分钟⑶有血液、体液污染的检验报告单发出前必须更换报告单或消毒处理⑷检验结果保存期限至少两年10⑴查看检验报告管理程序文件⑵⑶抽查检验报告单100份⑷抽查原始检验结果记录或计算机内存贮结果①无程序文件扣7分，内容不规范扣2分②一份报告单内容不规范扣1分③有血液、体液污染的检验报告未更换或消毒处理扣5分④保存期限不达标扣5分3.3备血、入库、贮存、发放603.3.1备血规范填写《XX医院临床用血申请单》，并及时送达指定采供血机构或电话预约备血，做到手续齐备、项目清楚、时间明确，并双方确认无误签字15查看备血程序文件和《XX医院临床用血申请单》以及电话记录无程序文件扣7分，不规范扣2分，登记每缺漏一项扣2分评审指标评审内容分值评审方法评分标准扣分扣分理由113.3.2入库⑴医院指定专人负责血液收领，并认真核对验收。内容包括：运输条件、血液外观、血袋封闭及包装、血液标识等⑵做好入库登记，登记内容应包括供血者姓名、血袋号、血型、品种类别、采血日期、有效期、入库日期、验收人等15查看血液入库程序文件和血液入库登记无程序文件扣7分，不规范扣2分，登记每缺漏一项扣2分3.3.3贮存⑴储血设施完好，血液和血液成分保存温度符合要求并有温度监测记录，储血环境符合要求⑵储血冰箱每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次，达到合格要求并记录⑶对入库的血液按照不同的品种、血型分别存放于输血科专用冰箱的不同层内或不同的专用冰箱内，摆放整齐、规范。并有明显标识15查看血液入库程序文件和现场查看血液入库登记及现场测量温度和查看记录①无程序文件扣7分，不规范扣2分②无温度记录扣5分③温度不符合