医务人员手卫生管理制度

文件名称医务人员手卫生管理制度文件编号TCRMYY—JYK--025制定单位医务部版本第一版页数/总页数1/61目录1.目的…………………………………………………………………………………………32.范围…………………………………………………………………………………………33.责权…………………………………………………………………………………………34.名字解释……………………………………………………………………………………35.流程图………………………………………………………………………………………36.内容…………………………………………………………………………………………37.参考资料……………………………………………………………………………………68.表单文件……………………………………………………………………………………69.附件…………………………………………………………………………………………6文件名称医务人员手卫生管理制度文件编号TCRMYY—JYK--025制定单位医务部版本第一版页数/总页数2/621.目的规定医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等。2.范围2.1全院各科室医务人员。2.2医院相关监管部门。3.权责3.1全院各科室的医务人员负责执行落实。3.2医院感染管理科、医务部、护理部负责履行监管职责，并负责分析、反馈和整改措施的落实。4.名词解释4.1手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。4.2洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。4.3卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4.4外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。4.5常居菌：能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。4.6暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。4.7手消毒剂：用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。4.8速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。4.9免冲洗手消毒剂：主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。4.10手卫生设施：用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。5.流程图详见洗手示意图。6.内容6.1认真落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。6.2定期开展手卫生的全员培训，要求医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。6.3加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。6.4手消毒效果应达到如下相应要求：文件名称医务人员手卫生管理制度文件编号TCRMYY—JYK--025制定单位医务部版本第一版页数/总页数3/636.4.1卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。6.4.2外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。6.5洗手与卫生手消毒设施6.5.1设置流动水洗手设施。6.5.2手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。6.5.3应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。6.5.4应配备干手物品或者设施，避免二次污染。6.5.5应配备合格的速干手消毒剂。6.5.6手卫生设施的设置应方便医务人员使用。6.5.7卫生手消毒剂应符合下列要求：6.5.7.1符合国家有关规定。6.5.7.2使用一次性包装。6.5.7.3医务人员接受性良好，无异味、无刺激性等。6.6外科手消毒设施6.6.1配置洗手池。设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。6.6.2水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。6.6.3按要求配备清洁剂。6.6.4配备清洁指甲用品，配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。6.6.5手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。6.6.6手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。6.6.7配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。6.6.8配备计时装置、洗手流程及说明图。6.7洗手与卫生手消毒6.7.1洗手与卫生手消毒应遵循以下原则:6.7.1.1当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。6.7.1.2手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。6.7.2在下列情况下，医务人员应根据6.7.1的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：6.7.2.1直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。6.7.2.2接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。文件名称医务人员手卫生管理制度文件编号TCRMYY—JYK--025制定单位医务部版本第一版页数/总页数4/646.7.2.3穿脱隔离衣前后，摘手套后。6.7.2.4进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。6.7.2.5接触患者周围环境及物品后。6.7.2.6处理药物或配餐前。6.7.3医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：6.7.3.1接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。6.7.3.2直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。6.7.4医务人员洗手方法，见附件1。6.7.5医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：6.7.5.1取适量的速干手消毒剂于掌心。6.7.5.2严格按照附录A医务人员洗手方法A.3揉搓的步骤进行揉搓。6.7.5.3揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。6.8外科手消毒6.8.1外科手消毒应遵循以下原则：6.8.1.1先洗手，后消毒。6.8.1.2不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。6.8.2洗手方法与要求6.8.2.1洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。6.8.2.2取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。6.8.2.3流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。6.8.2.4使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。6.8.3外科手消毒方法6.8.3.1冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min～6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。6.8.3.2免冲洗手消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。6.8.4注意事项6.8.4.1不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。6.8.4.2在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。6.8.4.3洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。6.8.4.4术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。6.8.4.5用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。文件名称医务人员手卫生管理制度文件编号TCRMYY—JYK--025制定单位医务部版本第一版页数/总页数5/656.9手卫生效果的监测6.9.1监测要求医院感染管理科每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。6.9.2监测方法详见附件2。6.9.3手卫生合格的判断标准细菌菌落总数符合6.4.1、6.4.2的要求。7.参考资料7.1国家卫计委《医院感染管理办法（2009年）》。7.2中华人民共和国卫生行业标准《医务人员手卫生规范》WS/T313—2009。8.表单文件（无）9.附件9.1附件1：医务人员洗手方法9.1.1在流动水下，使双手充分淋湿。9.1.2取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。9.1.3认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为。9.1.3.1掌心相对，手指并拢，相互揉搓,见图A.1。文件名称医务人员手卫生管理制度文件编号TCRMYY—JYK--025制定单位医务部版本第一版页数/总页数6/669.1.3.2手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行，见图A.2。9.1.3.3掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，见图A.3。9.1.3.4弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.4。9.1.3.5右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，见图A.5。9.1.3.6将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.6。9.1.4在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。图A.1掌心相对揉搓、图A.2手指交叉,掌心对手背揉、图A.3手指交叉,掌心相对揉搓、图A.4弯曲手指关节在掌心揉搓、图A.5拇指在掌中揉搓、图A.6指尖在掌心中揉搓。9.2附件2：手卫生效果的监测方法9.2.1采样时间在接触患者、进行诊疗活动前采样。9.2.2采样方法被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。9.2.3检测方法将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的45℃～48℃的营养琼脂15ml～18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃温箱培养48h，计数菌落数。9.2.4细菌菌落总数计算方法：细菌菌落总数（cfu/cm2）＝平板上菌落数X稀释倍数/采样面积（cm2）。