胸部的体格检查

胸部检查胸部物理检测地位与意义胸部检查能准确反映触觉、叩诊音变化、异常呼吸音和肺部啰音对胸部疾病诊断具有重要的意义能收集到许多具有重要价值的资料和征象但正确的诊断需强调对病史、辅助检查进行综合判断教学目的与要求一、掌握视、触、叩、听诊四种基本方法在胸廓与肺部体格检查中的应用。二、熟悉肺部异常体征的特点与临床意义。胸骨柄胸骨剑突十二对肋骨前胸廓胸骨角12对肋骨锁骨肩胛骨后胸廓气管主支气管支气管主动脉弓心脏胸膜腔胸腔气道及肺气管主支气管支气管终末支气管呼吸性支气管肺泡管肺泡囊肺泡壁腺泡气体传导通路胸部区域胸廓组成第一节胸部的体表标志一、骨骼标志胸骨上切迹(suprasternalnotch)胸骨柄(manubriumsterni)胸骨角(sternalangle)又称Louis角。剑突(xiphoidprocess)腹上角肋骨(rib)共12对。肋间隙(intercostalspace)肩胛骨(scapule)两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎的水平。脊柱棘突(spinousprocess)第7颈椎棘突最为突出，以此作为计数胸椎的标志。前正中线(anteriormidline)胸骨线(sternalline)胸骨旁线(parasternalline)锁骨中线(midclavicularline)腋前线(anterioraxillaryline)腋后线(posterioraxillaryline)腋中线(midaxillaryline)后正中线(posteriormidline)肩胛线(scapularline)二、垂直线标志三、自然陷窝和解剖区域四角四窝三区七线胸骨角(Louis角)1.相当于气管分叉处2.主动脉弓和第五胸椎的水平3.与第2肋软骨相接4.心房上缘上下纵隔交界5.计算肋骨的重要标志腹上角：（胸骨下角）由7-10肋软骨与胸骨下端构成70-1100角度与呼吸、体形有关标志：肝左叶、胃、胰腺1.成人为70-110°2.矮胖-钝角3.瘦高-锐角4.横膈的穹隆部,其后为肝脏左叶、胃及胰腺腹上角costalangle肩胛下角（第7或第8肋骨水平）脊突：正中线标志；第七颈椎棘突---计数胸椎标志1.可作为第7、8肋骨水平的标志。2.或相当于第8胸椎水平3.作为后肋骨计算标志肩胛下角1.第12肋骨与脊柱构成的夹角。2.其前为肾脏与输尿管上端所在肋脊角计算胸椎的标志其下为胸椎的起点第七颈椎棘突1.腋窝（左右）-上肢内侧与胸壁相连的凹陷部2.胸骨上窝-气管居中3.锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部4.锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部四陷窝1.肩胛上区（左右）：肩胛岗以上的区域，上叶肺尖的下部2.肩胛下区（左右）：肩胛下角的连线与第十二胸椎水平线之间的区域3.肩胛间区（左右）：两肩胛骨内缘之间的区域三区垂直线（七线）标志前正中线锁骨中线胸骨线胸骨中线锁骨中点向下的垂线沿胸骨边缘与前正中线平行的垂线胸骨旁线胸骨线和锁骨中线中间腋中线腋前线腋后线腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线肩胛线后正中线脊柱中线双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线肋骨12对1-7在前胸部分别与各自肋软骨相连8-10肋骨与三个联合一起的肋软骨连接后再与胸骨相连，骨性支架。11-12肋骨----浮肋肋间隙四、肺和胸膜的界限平胸骨角即第四、五胸椎水平处，分为左右主支气管肺尖：其高点距锁骨上缘3cm，达到第一胸椎水平肺上界：为一向上凸起的弧线肺外侧界：肺上界向下延伸肺下界：前胸部始于第6肋骨锁骨中线的位置：第六肋间隙腋中线位置：第八肋间隙肩胛线：位于第十肋骨自胸锁关节下行肺内侧界右侧几乎垂直下行至第六肋骨处转折向右第四肋软骨处向左达第四肋骨处沿第四-六肋骨前面下行叶间隙：叶与叶之间由脏层胸膜分开斜裂：后起第三胸椎腋后线第四肋骨相交止于第六肋骨与软骨相交处水平裂：起于腋后线第四肋骨，至于第八肋间隙胸骨右沿胸膜脏层胸膜：覆盖着肺表面壁层胸膜：覆盖在胸廓内面、隔上面及纵膈胸壁、胸廓及乳房胸壁33胸壁压痛检查法皮下气肿胸部皮下组织有气体积存手按压：捻发感或握雪感听诊器按压类似捻动头发多由于肺、气管或胸膜受损3738肋间隙肋间隙回缩或膨隆回缩：呼吸道阻塞膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿、胸壁肿瘤、主动脉瘤、心脏增大39胸廓40•大致对称，椭圆形•前后径小于左右径•比率1：1.5正常胸廓(NormalShape)42二．胸廓（一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,两侧对称。（二）病理胸廓：1.扁平胸：前后径〈横径1/22.桶状胸：前后径=横径胸廓呈圆桶形。3.佝偻病胸（1）鸡胸：前后径〉横径（2）佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；胸廓前后径明显小于左右径•前后径=1/2左右径瘦长体型者，见于慢性消耗性疾病、肺结核扁平胸Flatchest(BarrelChest)胸廓前后径加大与左右径比为1:1•前后径增大≈左右径，肋骨平行走行肋间隙增宽COPD（慢阻肺）、老年、矮胖桶状胸Lateralcurvatureofspine脊柱侧弯1、胸廓两侧不对称2、肋间隙增宽或变窄3、常见于脊柱结核异常前后径脊柱后凸Kyphosis驼背Pigeonchest胸廓前后径略大于左右径上下径较短胸骨下端前突胸廓前侧壁凹陷见于佝偻病鸡胸Funnelchest胸骨剑突下明显凹陷漏斗胸见于佝偻病各类体格畸形各类体格畸形53乳房5454乳房检查的条件要求及患者常取的体位乳房检查应有良好的照明，避免微小病变引起的体征被忽略。病人取坐位或仰卧位，应充分暴露胸部，便于检查。一般先视诊，再触诊。55正常成年女性的乳房应起于第2肋，终于第6肋，乳头位于锁骨中线第4肋间隙。正常的乳房乳房男性，消瘦病人：乳头平第四肋锁骨中线上女性呈半球形一、视诊：1、对称性两侧乳房基本对称。一侧乳房明显增大----先天性畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤。一侧乳房明显缩小----发育不全。2、表观情况皮肤有否红、肿、热、痛？乳房皮肤红肿---乳房的化脓性炎症，乳癌充血水肿应警惕是否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现“桔皮样”或“猪皮样”改变。3、乳头乳头回缩：自幼发生---发育异常，近期发生---乳癌乳头分泌物：乳腺导管病变：黄色、绿色绿色、血性出血---导管内良性乳突状瘤、乳癌清变绿、紫或黄色---慢性囊性乳腺炎，4、皮肤回缩外伤、炎症恶性肿瘤5、腋窝和锁骨上窝是淋巴结引流的重要区域，必须仔细观察有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕。腋窝淋巴结的检查腋窝淋巴结的检查检查腋窝淋巴结群时，医生面对病人，以右手扪查患者左腋，以左手扪查患者右腋。先嘱患者举起检查侧上肢，检查者手伸入腋窝至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌侧面对着患者胸壁，再让病人放下上肢，搁置在检查者的前臂上，依次扪查腋顶、腋前壁、腋后壁、背阔肌前内侧。锁骨下及锁骨上有无肿大的淋巴结。乳房的检查62检查方法：将食指与中指和无名指并拢，用指腹触诊。检查的内容：（1）质地和弹性：青年人乳房柔软，触之有弹性。中年人可触及乳腺小叶；老年人多成纤维结节感。63女性处于生理周期时，触之有紧张感；妊娠期乳房增大饱满有柔韧感。乳房炎症或新生物浸润时局部硬度增加，弹性消失。64（2）压痛：乳房局部压痛提示有炎症，恶性病较少出现压痛。（3）包块：触及乳房包块时应注意其部位、大小、数目、外形、质地、活动度、有无压痛等。乳房触诊后，还应常规检查双侧腋窝，锁骨上窝及颈部淋巴结群有无肿大或异常。（二）触诊触诊的要点：是了解乳房有无肿块及肿块的性质；区域淋巴结有无肿大。乳房的界限：上界第2、3肋骨，下界第6、7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线。触诊乳房时：1.被检查者取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头顶或双手叉腰再行检查。1.或嘱患者平卧，肩下垫一小枕抬高肩部，使乳房较对称的位于胸壁上。（二）触诊正确的触诊手法：以乳头为中心作一垂直线，将乳房分为4个象限，分别为1（外上）、2（外下）、3（内下）、4（内上）先健侧，后患侧是以手指或手掌平放在乳房上，应用指腹，以旋转或来回滑动，检查左侧乳房时由外上象限开始，顺时针方向由浅入深，依次是尾部、外上、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）循序轻轻扪按乳房。检查右侧乳房时由外上象限开始，逆时针方向由浅入深，依次是尾部、外上、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）循序轻轻扪按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免误把正常腺体组织认为乳房肿块。1234触诊时必须注意下列物理征象：硬度和弹性：皮下组织被炎症或新生物所浸润。压痛：有炎症包块：部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度。如：左乳4点位距乳头2cm处发现2X3cm的包块，外形规则，质硬，边界清楚，无压痛，可移动。常见病变：急性乳腺炎：单侧乳房长大，红、肿、热、痛乳腺肿瘤：恶性：无炎症表现、单发、与皮下组织粘连、皮肤呈桔皮样、乳头回缩，多见于中老年妇女、常有腋窝淋巴结转移。良性：质软、界限清楚、可活动、常有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤。男性乳房增生：内分泌紊乱，如使用雄激素、肾上腺皮质功能亢进、肝硬化等。70•乳房皮肤：皮肤发红水肿疼痛--急性乳腺炎71“橘皮样”--乳癌、炎症•单侧乳房表浅静脉扩张--晚期乳癌或肉瘤“橘皮样”外观乳腺癌根治术后乳腺癌根治术后大水泡音产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等中水泡音发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎小水泡音发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎捻发音1.极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音2.特征:音调高，大小一致，深吸气末听及咳嗽后不消失3.生理性：老年人，长期卧床的病人4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎捻发音的机制细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音湿罗音的临床意义满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎两侧肺底湿鸣--心衰所致肺淤血、支气管肺炎局限性湿鸣--局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在小湿鸣音--支气管炎或细支气管炎语音传导（语音共振）机制：嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上病理：1.语音传导↑--肺内有实变或空洞2.语音传导↓--支气管阻塞、胸腔积液、积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等疾病支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音1.支气管语音--语音共振↑，伴语颤↑，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。2.羊鸣音--语音强度↑，性质发生变化，颇似“羊叫声”Yi-a常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及语音传导种类产生机制：与胸膜摩镲感相同。用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩镲时所听到的声音特点：1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失2.最常听到的部位是前下侧胸壁3.变化快，短期内出现短期内消失4.常伴有胸痛。胸膜摩镲音87临床意义见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，