诊断学胸部和肺体格检查

胸部及肺检查第一节胸部的体表标志Chest•指颈部以下和腹部以上的区域。•胸骨•肋骨骨性支架•脊柱•胸膜•肌肉胸廓•皮肤•胸部体表标志•骨骼标志•自然陷窝•人工划线或分区一、骨性标志skeletallandmarks•胸骨sternum•柄manubriumsternum•体body•剑突xiphoidprocess•胸骨角（louis角）标志：肋骨和肋间隙顺序（第2肋骨）气管分叉心房上缘上下纵膈交界第4或第5胸椎水平•肋骨•肋间隙•肩胛骨•肩胛下角•棘突•第7颈椎棘突第7颈椎12对肋骨肩胛骨肋脊角后胸廓二、垂直线标志1前正中线(anteriormidline)2胸骨线（sternalline）3胸骨旁线(parasternalline)4锁骨中线(midclavicularline)5腋前线(anterioraxillaryline)6腋后线(posterioraxillaryline)7腋中线(midaxillaryline)8后正中线(posteriormidline)9肩胛线(scapularline)三、自然陷窝和解剖区域1胸骨上窝（suprasternalfossa)2锁骨上窝(supraclavicularfossa)3锁骨下窝(infraclavicularfossa)4腋窝(anxillaryfossa)5肩胛上区(suprascapularregion)6肩胛下区(infrascapularregion)7肩胛间区(interscapularregion)第二节胸壁、胸廓一、胸壁(一)静脉当上下腔静脉阻塞时可见胸壁静脉充盈或曲张。(二)皮下气肿气体存积于皮下时，称为皮下气肿。见于：肺、气管、胸膜受伤时(三)胸壁压痛(四)肋间隙二、胸廓前后径小于左右径比率1：1.5正常胸廓胸廓前后径明显小于左右径瘦长体型者慢性消耗性疾病（一）扁平胸Flatchest(BarrelChest)胸廓前后径加大与左右径比为1:1COPD老年人矮胖体型（二）桶状胸(三)佝偻病胸(rachiticchest)1漏斗胸(funnelchest)2佝偻病串珠(rachiticrosary)3鸡胸(pigeonchest)4肋膈沟(Harrison’sgroove)（四）胸廓一侧变形•膨隆：大量胸腔积液气胸严重代偿性肺气肿•平坦或下陷：肺不张肺纤维化广泛性胸膜增厚粘连肺和胸膜一、视诊内容：呼吸运动呼吸频率呼吸节律(一)呼吸运动呼吸运动有两种类型：胸式呼吸——以肋间肌运动为主的呼吸腹式呼吸——以膈肌运动为主的呼吸男性及儿童：以腹式呼吸为主女性：胸式呼吸为主•胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强•腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强•吸气性呼吸困难•呼气性呼吸困难(二)呼吸频率和深度正常成人静息状态下，呼吸频率12—20次/分呼吸与脉搏的比例为1：4•呼吸过缓：呼吸频率12次/分见于麻醉剂或镇静剂过量颅内压增高•呼吸增快：呼吸频率20次/分见于发热、疼痛、甲亢及心衰等体温升高1℃，呼吸约增加4次/分。•（1）呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖，以及肺部疾病，（肺炎、胸膜炎、胸腔积液及气胸）•（2）呼吸深快：Kussmaul呼吸（三）节律潮式呼吸(Cheyne-Stokes'srespiration)间停呼吸(Biot'srespiration)机理：呼吸中枢的兴奋性降低见于：中枢神经疾病某些中毒1.特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现2.浅慢→深快→浅慢→停潮式呼吸特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等间停呼吸二、触诊胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感1.两手置胸廓下份前侧胸壁2.拇指指向剑突胸廓扩张度(—)、胸廓扩张度(thoracicexpansion)即呼吸动度•一侧呼吸动度减弱：见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、大叶性肺炎等•双侧呼吸动度减弱：见于肺气肿、双侧胸膜炎及支气管肺炎等(二)语音震颤(vocalfremitus)让受检查者发出声音，声波沿支气管，支气管，肺泡传到胸壁所引起振动，可以用手掌触及，又称为触觉语颤(tactilefremitus)，简称语颤。•语颤增强：(1)肺部炎性浸润：肺实变、肺梗塞(2)肺组织内有大空腔接近胸壁，且与支气管相通时•语颤减弱：(1)肺泡内含气过多：慢性阻塞性肺疾病；(2)支气管阻塞：阻塞性肺不张(3)胸腔积液、积气(4)胸膜显著增厚(5)胸壁皮下气肿(三)胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus)•原理：胸膜上有炎症、纤维蛋白沉着或其它原因使胸膜变得粗糙，呼吸时壁层和脏层胸膜就会产生摩擦，触诊时就会感受到。•特点：以吸气末最为明显，屏住呼吸则消失最常见部位：胸廓下前侧部•见于：纤维素性胸膜炎肺梗塞胸膜肿瘤尿毒症严重脱水三、叩诊(一)叩诊音的种类(二)正常肺部的叩诊音(三)肺下界叩诊(四)肺下界移动范围清音实音浊音鼓音正常叩诊音分布(二)肺部的异常叩诊音正常肺脏叩诊为清音，如在清音区出现浊音、实音、过清音或鼓音时，则为异常，提示肺、胸膜或胸壁有病理改变•浊音或实音：肺组织含气量减少•肺内不含气的病变•胸腔积液、胸膜增厚•胸壁疾病：如水肿、肿瘤•鼓音：肺内有空洞形成（腔径大于3~4cm，且靠近胸壁）•气胸过清音：见于肺气肿(三)肺下界叩诊两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于：锁骨中线——第6肋间隙腋中线——第8肋间隙肩胛下角线——第10肋间隙可有生理差异临床意义：(1)肺下界降低：肺气肿腹腔内脏下垂(2)肺下界上升：肺萎缩膈肌上升(四)肺下界移动范围又称肺下界移动度，代表膈肌移动范围。1检查方法2正常值：6—8cm表示胸膜光滑肺组织弹性良好3临床意义：移动范围低于4cm，为动度减弱肺组织弹性减弱肺组织萎缩肺组织炎症水肿局部胸膜粘连胸腔大量积液、积气及胸膜广泛粘连时，患侧肺下界及移动范围不能叩出。膈神经麻痹时肺下界移动度亦消失四、听诊(Auscultationoflungs)听诊内容•正常呼吸音（normalbreathsound）•异常呼吸音（abnormalbreathsound）•附加音（adventitioussounds）•语音共振（vocalresonance)•胸膜摩擦音（pleuralfrictionrub）(一)正常呼吸音1支气管呼吸音(bronchialbreathsound)2支气管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound)3肺泡呼吸音(Vesicularbreathsound)4)气管呼吸音(Trachealbreathsound）支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：主支气管处肺泡呼吸音：小支气管﹑细支气管及肺叶处正常呼吸音的分布支气管呼吸音(bronchialbreathsound)•产生机理:支气管湍流•特点：“ha-ha”音呼气强、高、长insp.exp.部位：喉部、胸骨上窝、背部第6－7颈椎和1、2胸椎附近肺泡呼吸音(Vesicularbreathsound)•产生机理:气流的变化，肺泡弹性变化•特点：“fu-fu”•吸气强、高、长•insp.exp.•部位：大部分肺野支气管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound)•特点：是支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音，兼有二者的性质insp.exp.部位：肩胛间区第3、4胸椎和胸骨角处（胸骨两侧第1、2肋间隙）(二)异常呼吸音1异常肺泡呼吸音2异常支气管呼吸音3异常支气管肺泡呼吸音1．异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失•胸廓活动受限•呼吸肌疾病呼吸运动•支气管阻塞通气量•压迫性肺膨胀不全肺泡弹性•腹部疾病(2)肺泡呼吸音增强•运动•代谢亢进呼吸运动•严重贫血通气量•酸中毒肺泡弹性•部分肺疾病(3)呼气音延长机制：肺泡弹性降低，小气道狭窄。•支气管哮喘•肺气肿(4)断续性呼吸音(齿轮呼吸音)机制：小支气管狭窄，进入肺泡气体不均匀或小的炎症灶吸气音不连续，短促不规则间歇•肺结核•肺炎•注意与断续性肌肉收缩附加音鉴别(5)粗糙性呼吸音机制：支气管狭窄或不光滑气流进出不畅呼吸音杂乱或不清晰支气管炎肺炎早期2．异常支气管呼吸音在正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音（管样呼吸音)支气管与病变部位相通见于：肺组织实变肺内大空腔压迫性肺不张3．异常支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的范围内听到支气管肺泡呼吸音，称之。发生机理:•范围较小•实变部分较深•见于：支气管肺炎•肺结核•大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全(三)啰音(rale)正常胸部听不到，但随呼吸音同时出现的附加音(adventitioussound)。•干啰音•湿啰音1．干啰音dryrales（rhonchi）乐性啰音发生机理：•空气通过狭窄的支气管腔发生湍流所产生的声响•气流通过支气管时使管内的粘稠分泌物震动或移动而产生的声音•分类：鼾音•哨笛音干啰音特点：•持续时间长•音调较高•吸、呼均可听见•易变临床意义：•满布全肺野：弥漫性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘。•局部而较固定存在：是局限性支气管狭窄的特征，可见于支气管结核或肿瘤。2湿啰音(moistrale)发生机理•气体通过带有稀薄分泌物(如渗出物、粘液、脓液、血液)的支气管或空洞时，引起液体震动或水泡破裂产生的声音•吸气时气流冲开粘着陷闭的小支气管或肺泡壁所产生的爆裂音分类：粗湿啰音(coarserales)：大水泡音形成于大气管、主支气管内或空洞内“气管性肺泡性罗音”或“痰鸣音”•中湿啰音(mediumrales)：中水泡音发生于中等口径的支气管•细湿啰音(finerales)：小水泡音发生于小支气管捻发音(crepitus)发生于肺泡特点：•持续时间较短，且断续•一次连续出现多个•多在吸气相出现•不易变•中小可同时•咳嗽后可出现或消失临床意义：•局限性湿啰音发生于局限性病灶•靠近肺的边缘或肺尖听到响亮粗大的湿啰音是空洞的可靠体征•两侧肺下野的湿啰音可见于肺淤血、支气管肺炎•湿啰音满布肺野表示病变广泛(四)语音共振(vocalresonance)又称听觉语音•检查方法：与触觉语颤相似，只不过是以听诊器检查•临床意义：同触觉语颤增强:肺组织实变•肺内巨大空腔•压迫性肺不张•减弱：支气管阻塞•胸腔积液•胸膜增厚•肺气肿语音共振增强可分为：•支气管语音(bronchophony)•耳语音(whispered)•胸语音(pectoriloquy)•羊鸣音(egophony)四种语音均可见于肺实变，羊语音多见于胸腔积液上方受压肺区，耳语音对诊断肺实变及其范围价值更具重要意义。(五)胸膜摩擦音(pleuralfrictionrub)•发生原理：与胸膜摩擦感相似•临床意义：同胸膜摩擦感，但较胸膜摩擦感更灵敏