2018ESC&ESH高血压指南解读

2018ESC/ESH高血压指南解读2018ESC/ESH高血压指南2018ESC/ESHGuidelinesfortheManagementofArterialHypertension日期：2018-6-192018ESC/ESH高血压指南解读2018年6月9日，2018欧洲心脏病学会（ESC）召开全体会议，介绍了2018ESH-ESC高血压管理指南（2018ESC-ESHGuidelinesfortheManagementofArterialHypertension）的修订情况。这次指南重在高血压的定义、治疗目标及药物治疗方案等多方面作出更新与修订。由于欧洲指南其历次更新很少招致批评的声音，这对我国高血压防治事业的发展，将起到良好的借鉴和推动作用。纵览大会，本次高血压管理指南对原有指南进行多处修改和增补，对于各方都是始料未及。《2018ESC-ESH高血压管理指南》全文将在8月份正式发布。现将大会主要内容整理，以飨读者。前言2018ESC/ESH高血压指南解读目录01高血压的定义02血压测量03总体危险分层04降压治疗的启动07药物治疗策略08器械治疗09特殊人群高血压的治疗10随访05降压治疗的目标值06生活方式调整2018ESC/ESH高血压指南解读01高血压的定义2018ESC/ESH高血压指南解读高血压定义诊室血压≥140/90mmHg相当于家测血压的135/85mmHg动态血压监测的全天平均压130/80mmHg血压分级：仍然根据诊室血压值分级包括理想、正常、正常高值以及1-3级高血压（Ic）。2018ESC/ESH高血压指南解读高血压分级2018ESC/ESH高血压指南解读个人解读2018年指南仍然使用了2013年指南将血压140/90mmHg为临界点的定义。指南同样将日间夜间24小时动态血压监测平均血压≥130/80mmHg、日间血压≥135/85mmHg、夜间血压≥120/70mmHg和家庭自测血压(HBPM)≥135/85mmHg列为高血压的定义。新指南将血压高血压分级仍定为理想血压、正常血压、正常高值和1-3级高血压，和我国的1-3级高血压的划分相同，但与2017年美国高血压防治指南大相径庭，新版指南所坚持的更符合临床实际情况，便于医师操作。2018ESC/ESH高血压指南解读02血压测量2018ESC/ESH高血压指南解读血压测量方式诊室血压自测血压24小时动态血压监测2018ESC/ESH高血压指南解读可疑白大衣高血压的情况，如：诊室测量1级高血压；诊室血压显著升高但无靶器官损害可疑隐性高血压的情况，如：诊室血压正常高值、诊室血压正常但伴有靶器官损害或总体心血管风险高体位性低血压或餐后低血压难治性高血压的评估下列情况应该进行动态血压监测或家测血压2018ESC/ESH高血压指南解读评估降压疗效，尤其是已经治疗的高危患者运动后血压反应强烈诊室血压变异大评估降压治疗过程中低血压相关的症状动态血压优于家测血压的情况：评估夜间血压及血压曲线（可疑夜间高血压，如OSAS、CKD、糖尿病、内分泌性高血压或自主神经功能障碍）下列情况应该进行动态血压监测或家测血压2018ESC/ESH高血压指南解读诊室外血压测量诊断高血压的血压水平动态血压全天平均SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg夜间平均SBP≥120mmHg和/或DBP≥70mmHg动态血压白天均值及家测血压SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg。高血压筛查和诊断应根据患者多次就诊测定的诊室血压，对于理想血压者至少每5年测量一次血压，正常血压者至少每3年测定一次血压，而血压在正常高值者至少每年测量一次血压。诊室外血压测量是诊室血压的重要补充，2018ESC/ESH高血压指南解读高血压的诊断流程2018ESC/ESH高血压指南解读个人解读进行诊室血压的测量时，强调被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱等干扰血压的因素，要求每次就诊时测量3遍，每遍间隔1-2分钟。不论美国、中国还是欧洲的新指南，都十分强调诊室血压的规范化测量。这就要求我们平时测血压要尽量规范，不能仅仅以一次血压情况来评估就诊者。2018年ESC-ESH高血压指南又明显提高了诊室外血压测量的地位。将高血压定义和高血压诊断流程，均将诊室外血压测量值纳入其中。2017年美国高血压防治指南也指出近视观点：用于明确高血压的诊断以及降压药物剂量的滴定，结合远程医疗咨询或临床干预（I类推荐，A级水平-系统评价）。2018ESC/ESH高血压指南解读个人解读相比而言，我国最近指南对于诊室外血压重视程度逊于欧美我国2010年版的高血压指南患者指出：“家庭自测血压（HBPM）是诊室血压（OBPM）的重要补充”，而动态血压监测（ABPM）“能较客观地反映血压的实际水平与波动状况”。2017年国家基层高血压防治管理指南指出：家庭自测血压：作为患者自我管理的主要手段，也可用于辅助诊断。构可采用，作为辅助诊断及调整药物治疗的依据。指南将诊室外的血压测量仅仅看作是一种补充、参考辅助，甚至个别医师在临床中甚至只相信自己测量的结果，这样显然不利于诊断白大衣高血压和隐匿性高血压。2018ESC/ESH高血压指南解读03总体危险分层2018ESC/ESH高血压指南解读高血压的总体危险分层高血压患者常常合并多种其他危险因素，而多种危险因素的合并存在会增加心血管风险。推荐应用SCORE系统评估患者的心血管风险。影响高血压患者心血管风险的因素包括：男性、年龄、吸烟（包括已戒烟）、总胆固醇及HDL-C、尿酸、糖尿病、超重或肥胖、早发心血管病家族史（男性55岁以前及女性65岁以前）、早发高血压家族史、早发更年期、静坐的生活方式、心理及社会经济因素、心率（静息心率80次/分）。其中尿酸、早发高血压家族史、早发更年期、心理及社会经济因素和心率快是新增加的危险因素。2018ESC/ESH高血压指南解读高血压介导的器官损害（HMOD）：动脉僵硬度增加（老年人脉压≥60mmHg、颈股动脉PWV10m/s）、心电图左室肥厚、超声心动图左室肥厚、微量白蛋白尿或ACR增加、中度CKD（eGFR30-59ml/min/1.73m2）或重度CKD（eGFR30ml/min/1.73m2）、ABI0.9、晚期视网膜病变（出血、渗出或视乳头水肿）。视乳头水肿左室肥厚2018ESC/ESH高血压指南解读已诊断的心血管疾病或肾脏疾病：脑血管病（缺血性卒中、脑出血、TIA）、冠心病（心肌梗死、心绞痛、心肌再血管化后）、影像学动脉粥样硬化斑块、心衰（包括左室射血分数保留的心衰）、周围动脉疾病、房颤。2018ESC/ESH高血压指南解读2018ESC/ESH高血压指南解读高血压患者危险度分层2018ESC/ESH高血压指南解读指南推荐推荐没有因为已经存在的临床情况（已诊断心血管疾病、糖尿病、严重升高的某些指标，如甘油三酯、左室肥厚）处于高危或极高危的高血压患者采用SCORE系统评估心血管风险。对于中高危或已经合并心血管疾病的高血压患者，单纯降压并不能理想地降低风险。在血压理想控制后，他汀治疗仍可以使这些患者心肌梗死的风险进一步降低1/3和卒中的风险降低约1/4。危险分层在低中危的患者也可有同样的获益。推荐低剂量阿司匹林用于高血压患者二级预防，一级预防不推荐使用阿司匹林。2018ESC/ESH高血压指南解读个人解读2018ESC/ESH高血压指南根据SCORE评分系统，将高血压患者的心血管病危险，分为低危、中危、高危和很高危（I，B），与老指南并无太大变动。2010年我国在制定高血压防治指南时，曾经考虑过简化危险度分级简化。在组织了有针对性的危险分层的研究，结果发现，属于高危和很高危这两类患者，在3年左右的随访期间，受访者发生心血管事件有明显差异。最终我国新的高血压指南也将坚持心血管病危险的四个分层。2018ESC/ESH高血压指南解读个人解读上图为我国高血压指南对心血管风险危险分层，可以看出其方法和标准与欧洲并不完全相同。心血管危险分层哪一个更合适，尚待临床来检验。2018ESC/ESH高血压指南解读04降压治疗的启动2018ESC/ESH高血压指南解读降压治疗的启动2018ESC/ESH高血压指南指出：所有的高血压患者，生活方式的改善贯穿治疗始终。根据患者的血压水平和合并的心脑血管疾病决定何时启动降压药物治疗。对于老年患者，年龄不再是降压治疗的限制因素。老人的降压治疗主要考虑其生物学年龄而不是实际的年龄，即患者如果能够耐受，治疗上就不要保守。2018ESC/ESH高血压指南解读根据初始诊室血压水平启动降压治疗（生活方式干预及药物治疗）2018ESC/ESH高血压指南解读个人解读2018ESC/ESH高血压指南对于高血压的定义虽未修改，但在高血压的干预治疗方面表现得十分积极。例如，主张对很高危患者的正常高值（135/85mmHg）的患者（尤其是合并冠心病），可以考虑在改善生活方式的基础上进行降压药物治疗。低-中危的1级中青年高血压患者，如果生活方式调整3-6个月后血压不达标，即刻启动药物治疗。新指南降低了对患者启动降压治疗的阈值，显得更加积极，对于临床控制高血压及其并发症甚是有帮助。这点对于我国高血压指南修订更是重要。2018ESC/ESH高血压指南解读05降压治疗的目标值2018ESC/ESH高血压指南解读降压治疗的目标值2013年ESC/ESH高血压指南降压目标较宽松：一般人群目标血压为140/90mmHg。老年人，包括80岁以上老老年人群，目标血压为140-150/90mmHg。经过近年多项研究分析显示，基线SBP130-139mmHg人群，收缩压每降低10mmHg，相应的心血管事件均有统计学意义的显著降低，包括全因死亡降低11%。2016年荟萃分析显示，与标准治疗目标相比，收缩压降低到130mmHg以下或舒张压降低到80mmHg以下，多种心脑血管事件风险均降低。根据这些新研究的证据，新版指南对降压目标值进行了更精细的推荐。2018ESC/ESH高血压指南解读高血压患者降压治疗诊室血压的靶目标推荐注：*密切监测不良反应，**如果可以耐受2018ESC/ESH高血压指南解读结合患者年龄、合并的临床疾病对于诊室血压的目标值做的推荐2018ESC/ESH高血压指南解读虽然随着靶目标值的降低，降压获益逐渐增加，但要注意到，降压目标值降低可能伴随严重不良事件和停药率增加。而目前收缩压达到140mmHg以下的患者不足50%。在一些重要亚组人群，如老年、糖尿病、慢性肾病、冠心病人群，强化降压获益的证据并不强。对于诊室外血压测量，尚没有基于事件的随机对照研究证据来指导治疗，动态血压监测和家测血压的目标血压推荐来自于观察性研究的数据。随着血压水平的降低，诊室血压与诊室外血压的差值缩小。诊室收缩压大概相当于诊室外平均收缩压+5mmHg，因此，自测血压收缩压靶目标为130mmHg。2018ESC/ESH高血压指南解读个人解读根据2017年美国高血压防治指南，普遍推荐的降压目标值：130/80mmHg既是启动降压治疗的血压，也是判断是否达标的血压，进行这种修改，好处是可以简化治疗决策，方便临床医师操作，但对于不同合并症患者及其长远获益显然是有问题的。2018ESC/ESH高血压指南制定的降压目标值根据不同年龄/合并疾病做到了相应的精准化。我国目前使用的高血压防治指南对血压控制目标不同疾病、年龄段也有做不同要求，但相比欧洲新指南更精细的目标，还有一定差距。2018ESC/ESH高血压指南解读个人解读以往指南指出将血压降低至某个目标值以下，但是这个“以下”血压值可以允许多少？2018ESC/ESH高血压指南提出了“靶目标血压范围”，比如部分高血压亚组的SBP目标值：＞65岁患者的血压可以降至130至＜140mmHg（I，A，但需密切监测不良反应）；糖尿病患者130mmHg或以下（如果能够耐受）（I，A）；冠心病患者130mmHg或以下（I，A）；CKD患者降至130至＜140mm