肝功能

肝功能检查提纲•第一节肝脏的基本功能•1.代谢功能•2.生物转化作用•3.分泌与排泄功能•第二节肝脏病常用的实验室检查•★1、蛋白质代谢功能检查总蛋白和白蛋白、球蛋白、白球比•2、脂类代谢功能检查总胆汁酸（TBA）•★3、胆红素代谢检查总胆，直接、间接胆红素•★4、血清酶学检查如：谷丙谷草谷氨酰转移酶胆碱酯酶碱性磷酸酶第一节肝脏的基本功能肝脏是人体内的最大腺体，基本功能有物质代谢功能，分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等。肝脏位于右上腹部，是人体内最大的消化腺和化工厂具有以下一些功能：储存糖分合成凝血因子解毒维持生命合成蛋白质制造胆汁一、代谢功能蛋白代谢：90％以上的蛋白质及全部白蛋白、多种凝血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合成。糖代谢：肝脏能使血糖浓度保持恒定。脂类代谢：参与脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程。维生素及激素代谢：脂溶性维生素的吸收，激素的灭活；胆红素、铁、铜及其他金属的代谢等。二、生物转化作用肝脏通过氧化、还原、水解、结合等过程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外。三、分泌与排泄功能肝细胞分泌胆汁，排泄代谢产物(如胆固醇、胆色素)以及药物、解毒产物。第二节肝脏病常用的实验室检查除γ球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均由肝脏合成，当肝细胞受损时这些血浆蛋白质合成减少。γ球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞所产生，当肝脏受损，尤其是慢性炎症时(慢性肝炎)，刺激单核—吞噬细胞系统，球蛋白生成增加。★一、蛋白质代谢功能检查严重肝病血浆凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向。尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。因此。通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的分析，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。(一)血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定原理：90％以上的血清蛋白(serumtotalprotein，STP)和全部白蛋白(albumin)由肝脏合成，因此血清总蛋白和白蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。白蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，肝脏每天大约合成120mg／kg，半衰期15~19天。[参考值范围]正常成人血清总蛋白60-80g／L白蛋白40--55g／L球蛋白20-30g／LA／G为1.5-2.5:1[临床意义]1.血清总蛋白及白蛋增高主要由于血清水分减少，总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功能减退等。①肝细胞损害：常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。白蛋白减少常伴有γ球蛋白增加，白蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后白蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。2．总蛋白及白蛋白降低①肝细胞损害：总蛋白60g或白蛋白25g／L称为低蛋白血症。临床上常出现严重浮肿及胸、腹水。2．总蛋白及白蛋白降低②营养不良：摄入不足或消化吸收不良。③蛋白丢失过多：如肾病综合征，蛋白丢失性肠病，严重烧伤，急性大失血等。④消耗增加：结核、甲亢、恶肿瘤等。⑤血清水分增加：水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液。较少见有先天性低白蛋白血症。2.血清总蛋白及白蛋白降低总蛋白80g／L或球蛋白35g／L称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以γ球蛋白增高为主。3．总蛋白及球蛋白增高常见原因①慢性肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等。球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。②M蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。3．总蛋白及球蛋白增高常见原因③自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热④慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等。3．总蛋白及球蛋白增高4．球蛋白降低主要是合成减少：①生理性减少：小于3岁的婴幼儿②免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂③先天性低γ球蛋白血症。5．A／G倒置可以是白蛋白降低或球蛋白增高。见于严重肝功能损伤及M蛋白血症，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。二、脂类代谢功能检查总胆汁酸（TBA）的测定胆汁酸代谢通路胆汁酸的生理功能•促进脂类的消化吸收•调节胆固醇的代谢•促进胆汁分泌•胆汁酸在肝内合成、分泌、加工、转化。是胆汁的主要成分，当肝细胞损伤或胆道阻塞时，会引起胆汁酸代谢障碍，出现血清胆汁酸增高。•测定血清中总胆汁酸可以作为判断肝胆系统正常与否的重要信息。血清中TBA的诊断价值已得到广泛重视，它不仅用于临床诊断，而且还能反映病情和估计疾病预后。•临床意义：①急性肝炎：在肝实质细胞病变时，患者的胆汁酸水平升高②慢性活动性肝炎：血清胆汁酸水平升高（由于门-腔静脉旁路的形成，胆汁酸不再局限于肝肠循环中,胆汁酸可以直接进入腔静脉导致分布异常。）③胆汁淤积综合症：血清胆汁酸升高（肝内外胆汁淤积，胆汁分泌障碍，不能有效的排出胆汁酸）胆汁酸临床意义•肝细胞损害:••胆道梗阻：•门脉分流：急性肝炎、慢性活动性肝炎、中毒性肝病、肝硬化和肝癌胆石症、胆道肿瘤等肝内、肝外胆管阻塞时胆汁酸排泄受阻，使血清胆汁酸增高。门脉分流时，肠道中次级胆酸经分流的门脉系统直接进入体循环，使血清胆汁酸增高。★三、胆红素代谢检查胆红素代谢过程（复习）间接直接胆红素种类2)结合胆红素或直接胆红素,即CB,指胆红素葡萄糖醛酯或其硫酸酯称结合胆红素。1)未结合胆红素（非结合胆红素、间接胆红素），即UCB，指游离胆红素和胆红素-白蛋白统称未结合胆红素。3)总胆红素（STB)为非结合胆红素和结合胆红素的总量。临床意义★1、总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度隐性黄疸17.1-34.2umol/L（血清总胆红素超过34.2umol/L可见皮肤、巩膜黄染）轻度黄疸34.2-171umol/L中度黄疸171-342umol/L重度黄疸342umol/L（总胆红素水平）完全阻塞性黄疸342umol/L不完全阻塞性黄疸171-342umol/L肝性黄疸17.1-171umol/L溶血性黄疸85.5umol/L2、根据黄疸程度判断黄疸原因结构特点游离胆红素与葡萄糖醛酸结合或胆红素-白蛋白理化性质：分子量585重氮反应间接反应直接反应透过生物膜易，有毒性不易水溶性UCB和CB的特点和理化性质937否，不从尿中排出是，可从尿中排出UCBCB溶血性黄疸时胆红素代谢溶血性黄疸胆红素代谢特点•血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆红素仅为总胆红素的20%。•未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素排出。•肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成的胆素原增多，粪便排出的胆素原也增多，粪便颜色加深。•尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性。肝性黄疸时胆红素代谢肝细胞性黄疸胆红素代谢特点•肝细胞损伤时对胆红素的摄取、结合、排除功能均可能受损。由于肝细胞摄取血浆中未结合胆红素能力下降使其在血中的浓度升高，所产生的结合胆红素又可能由于肝细胞肿胀、毛细胆管受压，而在肿胀与坏死的肝细胞间弥散经血窦进入血循环，导致血中结合胆红素（直接胆红素）亦升高肝细胞性黄疸胆红素代谢特点•结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素。•结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。•尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收的胆素原不能有效地随胆汁排出，使血中胆素原增加，尿中胆素原增加；另一方面是肝实质性损伤及炎症、肿胀等造成肝、胆管阻塞，结合胆红素不能排入肠道，尿中胆素原减少。梗阻性黄疸时胆红素代谢梗阻性黄疸胆红素代谢特点•血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的50%以上。•结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素。•胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔胆素原很少或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色。•尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。正常人和三种黄疸时胆红素代谢测定结果血清尿液粪便颜色游离胆红素结合胆红素尿胆红素（定性）尿胆原正常有无或极微-或弱++浅黄溶血性黄疸高度增加正常或微增-显著增加变深梗阻性黄疸不变或微增高度增加强+减少或消失变浅或陶土色肝细胞黄疸增加增加+不定变浅尿内胆红素检查[原理]非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现，而结合胆红素为水溶性能够透过肾小球基底膜在尿中出现。正常成年人尿中含有微量胆红素，大约为3.4μmol／L，通常的检验方法不能被发现，当血中结合胆红素浓度超过肾阈(34μmol／L)时，结合胆红素可自尿中排出。[参考值]正常为阴性反应。[临床意义]尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加见于：1．胆汁排泄受阻肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等，肝内小胆管压力升高如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。2．肝细胞损害如病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎，急性酒精性肝炎。3．黄疸鉴别诊断肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性而溶血性黄疸则为阴性。先天性黄疸中Dubin-Johnson和Rotor综合征尿内胆红素阳性，而Gilbert和Crigler-Najjar综合征则为阴性。4．碱中毒时胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性。★四、血清酶学检查★1、血清转氨酶测定1）ALT、AST转氨酶是将α氨基酸的氨基转移到α-酮酸的酮基上的一种酶用于肝功能检查者主要是：谷氨基丙酮酸转移酶（GPT）现名丙氨酸氨基转移酶(ALT)谷氨酸草酰乙酸转移酶（GOT）现名天门冬氨酸氨基转移酶（AST）血清转氨酶的测定•ALT（谷丙转氨酶）各器官中按含量多少依次为：肝脏、肾脏、心脏、骨骼肌等。在肝细胞中主要存在于细胞质中，只有少量在线粒体中，肝细胞中ALT活性比血清高2850倍。•AST（谷草转氨酶）各器官中按含量多少依次为：心脏、肝脏、骨骼肌、肾脏等。在肝细胞中约80%存在于线粒体中，约20%存在于胞质中，血清中AST和ALT的活性比值约为1.152)丙氨酸氨基转移酶(ALT)存在于肝细胞胞浆中，因肝内该酶活性较血清约高100倍，故只要有1%肝细胞坏死,即可使血清中的ALT增高1倍,因此,它是最敏感的肝功能检测指标之一。3)天门冬氨酸氨基转移酶（AST）此酶在心肌含量最高，肝脏为第二，在肝损害时，其漏出量也较ALT低。漏出率65%4%半衰期（天）6.32敏感性高低参考值10-40U/L10-40U/L4）两种转氨酶的特点：ALTAST★5）转氨酶测定的临床意义（1）急性病毒性肝炎转氨酶阳性率80-100%A、在发病前，ALT与AST即有升高，最高值500U,随病情好转逐渐下降至正常。B、病情恶化，转氨酶反下降，是肝细胞广泛坏死的表现C、在急性肝炎的恢复期，如转氨酶在100U左右波动或再上升,提示急性转为慢性。ALT与黄疸分离：重症肝炎临床：黄疸很重，脸色很黄，但转氨酶正常酶胆分离ALT逐渐下降，胆红素进行性上升（3）肝硬化、肝癌轻度上升（100-200U）或正常（2）慢性肝炎和脂肪肝轻度上升（100-200U）或正常2、碱性磷酸酶ALPALP是一种磷酸单酯水解酶血清ALP增高机制•膜—胆汁—从膜分离—透入血中•肿瘤细胞合成•炎症刺激邻近肝细胞产生ALP•成骨细胞增生2、ALP（1）参考值：正常人270U/L儿童50-280U/L生理性增加：骨生长、妊娠、脂肪餐后病理性增加：1.肝损伤2.成骨性损伤3.肿瘤4.胆汁淤积★（2）临床意义肝胆疾病骨骼疾病其它阻塞性黄疸纤维性骨炎愈合性骨折胆汁性肝硬化骨肉瘤生长中儿童肝内胆汁淤积佝偻病后期妊娠占位性病变骨软化症传染性单核细胞增多症骨转移癌病毒性肝炎甲状旁腺功能亢进酒精性肝硬化血清ALP增高常见原因80%阻塞性黄疸肝性黄疸肝内局限性胆道阻塞（3）ALP与ALT同时测定，有助于黄疸的鉴别ALPALT胆红素或轻度3、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）测定1）γ-G活性肾胰肝2）在肝γ-GT广泛分布于肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统，在胆汁淤滞时,肝内γ-GT合成亢进，肝癌可合成γ-GT3）参考值男11-50U/L女7-30U/L1）肝癌肝癌