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肝功能Child-Pugh分级发展及演变1954年Child首先提出肝功能分级的概念项目ABC血清胆红素(μmol/L)＜34.234.2～51.3＞51.3血浆白蛋白（g/l）＞3530～35＜30腹水无易控制难控制一般状态好中等差营养状态好良好差在此基础上，Child-Turcotte于1964年提出Child-Turcotte分级，即通常所称的Child分级项目ABC血清胆红素(μmol/L)＜34.234.2～51.3＞51.3血浆白蛋白（g/l）＞3530～35＜30腹水无易控制难控制脑病无轻重营养状态好良好差Child分级方法经典、简单、实用，但也存在一些缺点：(1)营养状况及腹水为非量化指标，评价较困难，受主观因素影响较大；(2)将相关指标分别列出，独立对待，以一项指标确定整个肝功能分级不够全面。白蛋白、腹水及营养状况是并存和相关的，不宜简单重复；(3)未能针对不同病因予以考虑，胆汁性肝硬变、肝炎后肝硬变及酒精性肝硬变在上述指标上有不同的反映，采用相同的标准不全面；(4)缺乏凝血酶原时间这一影响手术预后的重要指标；(5)血浆白蛋白、血清胆红素不敏感，白蛋白半寿期为2～3周，不能及时反映肝功能变化，同时，血浆制品的广泛应用易造成临床上的假象，影响了肝功能的准确评价。Pugh在Child-Turcotte分级的基础上，以凝血酶原时间延长代替营养状况，并以综合评分的方式评价肝功能；同时将肝性脑病的程度也予以分期；对病因予以重视，单列出胆汁性肝硬变血清胆红素，部分克服了Child-Turcotte分级的缺点。Child-Pugh肝功能分级法（1972年）项目（异常程度得分）123血清胆红素(μmol/L)＜34.234.2～51.3＞51.3血浆白蛋白（g/l）＞3528～35＜28凝血酶原延长时间（秒）＜44～6＞6腹水无轻度中、重度肝性脑病（级）无1～23～4如果是PBC（原发性胆汁性肝硬化）或PSC（原发性硬化性胆管炎）：总胆红素（umol/L）：＜68为1分，68－170为2分，170为3分；A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分武汉会议分级(1983年)项目ⅠⅡⅢ血清胆红素(mg%)＜17.117.1～34.2＞34.2血浆白蛋白(g%)＞3.52.6～3.4＜2.5凝血酶原时间延长(s)1～34～6＞6谷丙转氨酶(u)＜4040～80＞80腹水无少、易控制多、难控制脑病无无有参照国外肝功能分级标准，结合我国国情，1983年武汉全国首届门静脉高压症研讨会制定我国的肝功能分级标准。血清胆红素Ⅰ级由2.0mg%降为1.2mg%，Ⅲ级将3.0mg%降为2.0mg%；血浆白蛋白Ⅰ级3.5g%不变，Ⅲ级将3.0g%降为2.5g%；凝血酶原时间保持不变。此外，考虑我国肝硬变多由肝炎引起，对肝炎是否活动予以注意，增加了转氨酶一项。武汉会议分级标准试行多年，有一定的实用价值，但也有值得讨论的问题武汉会议分级方法(1)与国际接轨问题，指标标准不同，分级不一致，与采用其它分级标准的研究缺乏可比性；(2)肝功能Ⅲ级标准中血浆白蛋白2.5g%过低；(3)丙氨酸转氨酶（ALT）主要反映肝细胞损害及坏死的程度，但对于判定肝储备功能则意义不大，即使肝萎缩严重，功能性肝细胞数下降，而无进一步肝坏死时，转氨酶仍可维持正常。因此，丙氨酸转氨酶(ALT）是否列入肝功能分级标准值得讨论。新肝功能分级由于西方国家中肝硬化的病因以酒精性肝硬化为主．上述分级资料均来源于以酒精性肝硬化为主的群体，而对于我国以慢性病毒性肝炎肝硬化为主的群体，胆红素和凝血酶原时间异常的发生率较低，按照选择最少的指标来最大限度反映预后的中存分析原理及简便易行、客观实用的原则，钱学林等从中筛选出仅有2项指标的新的分级法，即清蛋白、腹水和脑病，采用计分法将肝功能分为4级，并认为新法对病人预后的判断更为客观确切。变量1234血清白蛋白(g/L)＞3535-3030-25＜25腹水（量）无少中大易控制不易控制难控制肝性脑病（级）无1-22-33-4注：积分＜4为一级；4-5分为二级；6-7分为三级；＞7分为四级。新肝功能分级评分标准腹水•正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml，起润滑作用，当液体量超过200ml时即可称为腹水。•少量腹水不一定会有明显的症状与体征，腹水量多于1500ml会引起较明显临床症状•腹水一般达1000~1500ml才能发现移动性浊音腹水的分度（三度）：•有二种分法：1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。•第一种分法见于国外文献，第二种分法国内常用。肝性脑病肝性脑病（hepaticencephalopathy,HE）：过去称为肝性昏迷（hepaticcoma），是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病临床分级：四度划分法（NewHaven标准）:Ⅰ度轻微的认事不清，欣快感或焦虑，注意力集中时间缩短，加减法失灵。Ⅱ度嗜睡或无欲状，定向力和计时力轻度失常，难于捉模的人格改变，不当的行为。Ⅲ度嗜睡至半昏迷，但能对问话应答，头脑混乱，明显失去定向力。Ⅳ度昏迷，对语言刺激或强烈刺激无反应。肝性脑病四期划分法:•一期(也叫前驱期)有轻度的性格改变和行为失常，如焦虑、欣快激动或淡漠少言，睡眠倒错、健忘。应答尚准确，但吐词不清较慢，此期一般无神经体征，可有扑翼震颤。脑电图无明显异常。此期临床表现不明显，易被忽略。•二期(也叫昏迷前期)表现为意识错乱，嗜睡，以行为失常为主（如衣冠不整或随地大小便）。言语不清、书写障碍、定向力障碍。出现肌张力增高，腱反射亢进、踝阵挛和Babinski征阳性等神经体征，有扑翼震颤，脑电图出现异常慢波。•三期(也叫昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时可应答问话，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征常阳性，脑电图显示异常θ波和三相慢波。•四期(也叫昏迷期)以昏迷，不能唤醒为主。浅昏迷时，对疼痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进。进入深昏迷，各种反射消失，对各种刺激无反应，由于患者不能合作，扑翼震颤无法引出，脑电图出现δ波。轻微肝性脑病（minimalhepaticencephalopathy）过去称亚临床肝性脑病（subclinicalhepaticencephalopathy，SHE），是指临床上患者虽无上述症状和体征，可从事日常生活和工作，但用精细的智力测验和（或）电生理检测可发现异常，这些患者的反应力降低，不适宜驾车和高空作业。•A级：5～6分→适宜手术，预后较好；•B级：7～9分→创造条件可手术；•C级：＞10分→不宜手术，预后差。临床意义：