球囊扩张术治疗输尿管狭窄

厦门大学附属第一医院厦门市泌尿中心段波陈斌球囊扩张术治疗输尿管狭窄体会概述输尿管狭窄是临床较难处理的问题之一。狭窄造成上尿路梗阻、肾盂积水，进而导致肾功能衰竭。输尿管狭窄分类•良性狭窄：医源性损伤如输尿管手术、内镜操作、输尿管周围脏器手术误伤、输尿管肠吻合术后、肾移植术后及放疗后等；感染性如结核等。输尿管平滑肌发育不良。腹膜后纤维化•恶性狭窄：继发于输尿管肿瘤及输尿管外邻近脏器的原发或转移性肿瘤压迫或侵犯引起的狭窄。球囊扩张术历史沿革•传统开放手术修复狭窄可能会导致手术粘连、瘢痕等，术后恢复慢且狭窄复发可能性大。在20世纪80年代，BANNER将应用于动脉粥样硬化等血管疾病的气囊扩张术拓展到泌尿外科领域，输尿管气囊扩张术逐渐成为广为接受的输尿管狭窄治疗方法。•WolfJSJr,Elashry()M.ClaymanRV.Long-termresultsofendoureterotomyforbenignureteralandureteroentericstrictures[J].JUrol.1997，158:759-764.•球囊扩张可使狭窄部纤维瘢痕断裂，狭窄段内径增大，使输尿管再通。•WolfJSJr,Elashry()M.ClaymanRV.Long-termresultsofendoureterotomyforbenignureteralandureteroentericstrictures[J].JUrol.1997，158:759-764.适应症肾盂输尿管交界处狭窄输尿管切开取石术后狭窄输尿管镜碎石术后狭窄肾盂输尿管交界处狭窄成形术后狭窄输尿管狭窄切除输尿管成形术后狭窄盆腔转移性肿瘤压迫狭窄迷走血管骑跨压迫输尿管狭窄不明原因的外源压迫性狭窄手术方法寻找正确的引导方向狭窄段的处理留置支架，预防复发STEP1STEP2STEP3寻找正确的引导方向STEP1STEP1输尿管镜(或软镜)直视下逆行插管或穿刺法输尿管镜(或软镜)直视下顺行插管或穿刺法C臂X线监视下逆行穿刺法C臂X线监视下顺行穿刺法顺行及逆行双输尿管镜联合会师法双输尿管镜、腹腔镜三镜会师法输尿管镜下导丝通过狭窄段置入第二根安全导丝狭窄段的处理STEP2•经皮肾造瘘口或经尿道入路，沿斑马导丝将带不透X线标记的气囊导管放置在狭窄段，注入造影剂使气囊膨胀，X线定位下使气囊蜂腰征位于气囊中部，加压气囊使狭窄段完全扩张并维持此压力约3min。置入扩张球囊箭头示“白金标记环”球囊加压透视下可见狭窄处的“蜂腰征”球囊加压，“蜂腰征”消失扩张后的狭窄段留置支架，预防复发STEP3置入F7输尿管支架管•扩张后留置6F或7F双J管1根，或5F双J管2根。内支架管在术后6-12周拔除。对容易复发病例，每2-6个月更换双J管，更换次数视狭窄段修复情况而定。扩张后的球囊讨论扩张时间≤3min；压力≤20个大气压；扩张1～2次为宜长时间、反复扩张可导致管壁缺血水肿，影响狭窄处愈合；严重者导致扩张后输尿管断裂合理扩张扩张时间、压力、次数LoianapiwatB，SoonthonpunS，WudhikarnS．EndoscopicTreatmentofBenignUreteralStrictures［J］．AsianJSurg，2002，25(2):130－133．疗效影响因素发病原因狭窄长度患肾功能狭窄程度手术次数引流方式疗效•输尿管狭窄段长度是手术能否成功的最关键因素。狭窄段长度小于２cm的病例手术成功率明显高于狭窄段较长者。TIPS•SesekeF,HeuserM,ZollerG,etal.TreatmentofiatrogenicostoperafiveureteralstrictureswithAcuciseendoureterotomy.EurUro1,2002,42:370-75.狭窄长度狭窄程度•单纯膜性狭窄效果较好，肌性狭窄、狭窄严重者（狭窄腔口径1mm或闭锁）效果相对较差。TIPSKurzerE,LeveilleeRJ.Endoscopicmanagementofureterointestinalstricturesafterradicalcystectomy[J].JEndourol,2005，19:677-682.狭窄原因•损伤性输尿管狭窄效果好，炎性长段狭窄、结核性狭窄、放射性狭窄、恶性肿瘤浸润者成功率很低。•RazdanS,SilbersteinIK,BagleyDH.Ureteroscopicisendoureterotomy.BJUInt,2005,95(Suppl2):94-101.TIPS手术次数•既往手术次数越多，输尿管周围瘢痕越严重者效果越差。TIPSRichterF.IrwinRJJr,WatsonRA.elal.EndourologicmanagementofmalignantureteralstricturesLJI.JEndourol.2000，14:583-587.•患肾功能总肾的25%效果较差。患肾功能TIPSPoulakisV,WitzschU,DeVriesR,eta1.Cold-knifeendoureterotomyfornonmalignantureterointestinalanastomoticstrictures.Urology,2003,61:512-17.引流方式•保证尿液从狭窄区域流过是手术成功所必需。研究显示，放置两个F5支架，不但有管内引流，还可通过两个管周引流。留置双Ｊ管10-12周，不但可机械性扩张狭窄段，还有功能性蠕动增强的作用，疗效较为满意。UthappaMC，CowanNC．RetRogradeorAntegradeDouble-pigtailStentPlacementforMalignantUretericOb-struction［J］．ClinRadiol，2005，60(5):608－612．TIPS球囊型号选择输尿管正常管径为5-7mm，管壁平滑肌存在一定的舒缩性，球囊直径大于管径1-2mm不会导致输尿管破裂。根据输尿管狭窄的程度和部位，文献认为输尿管狭窄采用4-6mm直径球囊，肾盂输尿管移行部狭窄采用6-10mm直径球囊扩张较为合适。•孔健，许林峰，梁惠民，等.介入法逆行置入双“J”管治疗输尿管狭窄.介入放射学杂志，2000.9：231-233.疗效评价标准•术后造影可了解有无输尿管破裂等并发症，但因扩张后局部痉挛水肿，立即造影不能反映扩张的效果，术后1-3个月复查IVP或逆行尿路造影。以拔除双J管3个月以后的检查结果为准。TalR.SivanB,KedarD,e!al.Managementofbenignureteralstricturesfollowingradicalcystectomyandurinarydiversionforbladdercancer[J].JUro1,2007，178:538-542.狭窄征象无缓解或很快又重新出现,B超及IVU示输尿管上段狭窄及肾积水无减轻甚至加重。狭窄征象基本消失或明显好转，B超及IVU示输尿管上段狭窄及肾积水有所减轻或长期随访肾积水无加重。狭窄征象消失,B超及IVU示输尿管上段狭窄及肾积水明显减轻。疗效评价标准治愈无效好转术后KUB术后3月，拔管后IVP术后1年，再次置管后IVP总结CompanyLogo创伤小操作简便疗效好并发症少可重复治疗球囊扩张术的优点•球囊扩张术是输尿管狭窄最合适的初始治疗方法。谢谢