赵为禄--术后认知功能障碍

术后认知功能障碍PostoperativeCongnitiveDysfunction南昌大学第一附属医院赵为禄术后认知功能障碍POCD的定义POCD的研究历史及现状POCD的发病原因和机制POCD的防治POCD的定义术后认知功能障碍（POCD）：是指麻醉手术后患者出现的精神活动、人格、社会能力及认知能力的变化被统称为术后认知功能障碍。患者或其家属的主诉术后半年来我不会打麻将。见亲朋好友问：“你是谁啊？”我父亲手术后性格大变样了。我不能像手术前一样算账，管账了。POCD精神错乱记忆受损人格改变临床表现焦虑早期POCD长期POCDPOCD的诊断1.神经心理学测试韦氏成人智力量表（WAIS）韦氏记忆量表(WMS）简易精神状态检查（MMSE）瑞文测验、卡片分类检测、明尼苏达多项人格调查表.现在还没有公认的可用于诊断POCD的实验室指标，但S100B蛋白和一氧化氮有可能成为诊断早期POCD的生化指标。与诊断有关的生化指标S100B蛋白S100B蛋白是一种酸性钙结合蛋白，当中枢神经系统细胞损伤，血中S100B蛋白会升高，是中枢神经损伤特异和敏感的生化指标。诸多文献提示S100B蛋白适合评价POCD的发病率、病程和结果。一氧化氮（NO）NO与氧自由基对神经细胞的损伤有协同作用；NO可与氧反应生成过氧亚硝酸盐自由基损伤组织,从而导致认知功能障碍；认知功能缺损可能与NO介导的氧化应激有关。POCD的研究历史及现状国外200多年就首次报道了全麻术后老年患者出现遗忘症状；100多年前首次报道了术后行为异常；但POCD这一专业术语被明确定义则是最近十几年的事。POCD的研究历史及现状1955年，Bedford报道了老年人在全麻术后出现痴呆表现，并列举了18例典型病例。Blundell等随后测试了86例老年患者在术前和术后日常生活能力，发现接受手术的患者在算术、记忆方面均有明显的的衰退。有关POCD的各种说法胆碱类药物对中枢神经系统的影响过度通气低血压缺氧1234麻醉方式：全身麻和区域阻滞5POCD的研究历史及现状一些研究认为接受全麻和区域麻醉的患者在认知功能方面存在差异；Rasmussen等人对438名超过60岁的老年患者进行全麻和区域阻滞分组测试后则认为老年患者在全麻和区域麻醉术后的认识功能障碍无明显差异。8个国家13个医学中心的联合调查—ISPOCD1218例全麻下接受非心脏大手术的老年患者POCD的发生率的比较；发现术中低血压和缺氧与POCD无明显相关。0%5%10%15%20%25%30%术后1周术后3月手术组对照组POCD的研究历史及现状呼吸道并发症年龄的增长，也是长期POCD的危险因素术后感染第二次手术较低的受教育程度早期POCD麻醉持续时间延长POCD的研究历史及现状近年研究发现中年患者也有一定发病率。Johnson等研究了400名全麻下腹部手术患者，年龄均在40-59岁。发现手术组术后1周POCD发病率为19.7%，术后3个月POCD发病率为6.2%，发病率略低于老年患者（＞60岁）。POCD的研究历史及现状也有研究观察到在一些小手术后的老年患者中也有POCD的发生。Canet等分析了372名老年患者，在全麻下接受小手术后1周POCD发生率为6.8%，术后3个月为6.6%；门诊手术的患者术后POCD发病率低于住院手术的患者。POCD的研究历史及现状虽然老年患者发生POCD已被认识，但其持续时间仍有争议。有学者认为术后2—7天认知功能有进行性损害，高峰为术后4-5天。POCD的研究历史及现状在CNKI检索出有关POCD的文章共有196篇期刊文献：145篇博士论文：4篇硕士论文：22篇会议论文：20篇科技成果：5篇POCD的研究历史及现状老年患者的POCD研究：66篇儿童患者的POCD研究：2篇动物实验：2篇南昌大学一附院近几个月我院出现了28例术后认知功能障碍的病例，同时进行调查。典型病例一食道取异物术后认知功能障碍：男性患者，39岁。局麻下取食道异物不合作，改为全身麻醉，术后第二天出走。典型病例二股骨头置换术后认知功能障碍：女姓患者，64岁。在硬膜外麻醉下行股骨头置换术，患者能行走后，突发奇异，躺入他人男性病床上。典型病例三结肠癌术后认知功能障碍：男姓患者，76岁。在全麻下行结肠癌根治术，术后第一天患者完全清醒，第二天开始智商低下，不认得亲朋好友及家人，2周后恢复正常。典型病例四直肠癌术后认知功能障碍：男姓患者，78岁。在全麻下行直肠癌根治术，术后出院后2周，患者突然出现异常，裸体四处行走，家人无法理解。POCD的发病原因现认为麻醉和手术可能是主要的原因；老龄则是唯一明确的危险因素；术后感染、2次手术、呼吸道并发症则是早期POCD的危险因素；众多研究证实术中低血压、缺氧、过度通气与POCD有关。POCD的发病机制麻醉因素（1）抗胆碱能药物：具有致遗忘的作用东莨菪碱致记忆障碍模型可使大鼠表现出近于自然衰老的空间学习记忆障碍；阿托品，长托宁可使患者术后的数字记忆能力明显降低，出现明显的短时失忆；POCD的发病机制随着年龄的增长，病人对抗胆碱能药物的敏感性增加；老年人中枢抗胆碱能系统功能随着年龄增长而衰退，同时与学习、记忆有关的功能也减退，是导致老年人认知功能减退的主要原因；POCD的发病机制（2）全麻药Bruce等发现，氧化亚氮和氟烷可使视觉感觉、瞬时记忆、认知、运动反应能力下降。全麻药可以抑制中枢胆碱能系统的功能，包括抑制ACH的释放、摄取、和其受体。POCD的发病机制（3）镇静药苯二氮卓类药物可造成术后短暂的认知功能降低，明显影响韦氏记忆量表测试结果。使用咪达唑仑和氯羟去甲安定麻醉的病人，83%术后有心理功能障碍。POCD的发病机制手术因素强烈持续的应激可影响记忆和学习能力并造成海马的损害，而手术是造成病人应激的最强烈的因素。Mulles等研究发现侵袭程度大的手术后，患者更容易出现活动及日常生活方面的障碍。POCD的发病机制现已证明海马区的肾上腺皮质激素受体与认知功能有关；应激时糖皮质激素分泌增加，长时间高水平的分泌可造成海马神经元的损害，使海马糖皮质激素受体减少，到一定程度，导致海马神经元的永久损害。POCD的发病机制遗传因素载脂蛋白E（APOE4）等位基因能使老年性痴呆发病的危险性相对增加，而认知功能障碍是痴呆的主要临床表现。APOE4携带者认知功能障碍发生率较非携带者更为明显，并且这种增加并不受年龄的影响。POCD的发病机制但在正常老人中APOE4基因与认知功能关系报道不一。国内研究证实无痴呆证据的老年人的认知功能缺损与APOE4基因剂量有关。Small等认为含APOE4和无APOE4基因的健康老人在认知功能测定中无差异。防治提高对POCD的认识:①提供安静、舒适的医疗环境。②需手术者，术前应调整好全身状况。③术前做简易的认知功能方面的检查,以了解患者的认知状况,告之家属术后可能发生认知功能方面的改变。④加强术前心理支持及术后随访。防治对有脑损伤患者,给予合理治疗，加强脑保护。合理使用术前药,积极防治低氧血症及低血压,维持水解质酸碱平衡。尽量做到麻醉、手术术后恢复期平稳过渡。防治药物治疗①拟胆碱药及胆碱酯酶抑制剂脑内胆碱活性的下降引起认知功能障碍,增加胆碱活性可改善认知功能,常用药物有多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏等。②镇静安定药在治疗精神障碍的病人时发现一些镇静安定药如氯氮平、氟哌啶醇能改善认知功能,现已有人将其用于ICU治疗谵妄及认知功能障碍。③钙拮抗剂钙拮抗剂对神经元有保护作用，可在不影响动脉压的前提下使脑血管扩张。代表药物有尼卡地平、尼莫地平等。结语随着医疗的发展，POCD已成为关注的焦点。但对其诊断、发病原因、机理以及治疗等问题有待进一步研究和完善。因此，研究POCD，提高患者生活质量,具有重要的社会价值。