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清姜社区卫生服务中心关于二0一一年度病历展评活动的通报各科室：2011年10月我中心对临床内、外、妇产三个临床科室住院病案及西药房处方进行了随机抽查评阅并展示，现将展评活动结果通报如下：一、总体情况本次参展病历共计26份，其中内科12份，外科6份，妇产科8份，最高分98.5分，最低分90分，全部为甲级病历。临床医务人员均能以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地按规定的格式和内容书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。其中病案首页各项填写准确、无漏项；入院记录中现病史与主诉相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出、层次分明、有鉴别诊断资料；外、妇科首程中诊断依据及鉴别诊断全面、要点明确；出院记录、医嘱及各种知情同意书书写基本规范。护理文书书写方面逐份按照护理文书书写质量标准进行评分，90分以上的21份，90分以下的5份，合格率80.7%。二、存在问题1、医疗文书书写方面：（1）、医院感染漏报1例（压疮）；（2）、主诉描述有缺陷，现病史主要疾病发展变化过程描述欠清晰，诊治情况记录不全；（3）、病程记录：a.首程对主要疾病诊断依据不足；b.重要医嘱更改无记录；c.主要治疗措施（抗菌药应用）记录欠具体；d.有些辅助检查结果无分析记录。(4)、辅助检查中异常结果未及时复查；(5)、医嘱中药品用法欠妥，如美洛西林钠未分次给药；（6）、存在重复拷贝、同音、错、别字、漏字等现象；(7)、有些检查报告单一般项目填写不全（无诊断）。2、护理文书书写：书写有错别字；Ⅰ级护理记录单护理措施记录简单；使用特殊药物后无病情变化记录；无留置尿管护理记录；一般患者护理记录单首次记录内容欠缺，宣教记录简单；临时医嘱及长期医嘱有未签字现象。三、展评结果本次病历展评共评出一等奖三名，主管医师分别为：孙昕、王丽、吴战辉。二等奖三名,主管医师分别为:王彩红、梁艳、杜远峥。处方书写优秀奖：焦英娟、杨宗红、余生莲、李瑞玲。护理文书书写集体一等奖：内科（平均分数96.7分），二等奖：外科（平均分数92分）。经中心办公会议研究决定，对获奖者给予适当奖励，以资鼓励。其中病历书写一等奖每人奖金120元，二等奖每人奖金80元。处方书写优秀奖每人80元，护理文书书写集体一等奖200元，二等奖150元。本次病历展评活动在院领导的大力支持下，在中心各相关科室人员的全力配合下，大家高度重视，全员参与，充分展示了医务人员的基本理论、基本知识、基本技能，希望大家再接再励，相互学习，取长补短，形成长效机制，全面提高我中心的医疗质量和服务水平。附件：2011年10月病历展评结果二〇一一年十一月四日2011年10月病历展评结果科别病案号患者姓名主管医生病历书写得分护理得分内科111554曹经武孙昕98.595内科110827李贵祯孙昕9798内科110765许守积王彩红9695内科111489徐月芳王彩红95.597.5内科110478闫素珍江哲9697内科110904许守积江哲95.595内科111223张焕屈建辉96.597内科110217冯仁新屈建辉90.596内科111372吕林爱李瑞玲9695内科111258魏嘉慧李瑞玲92.599妇产科111152邓艳王丽9692妇产科110903李媛王丽92.590妇产科111215聂广梅李娟9588妇产科110219杜淑娟李娟9396.5妇产科111440夏莉梁艳9590妇产科110743高倩梁艳93.589妇产科110842张文婷高源93.591妇产科110065张蓉高源9289外科111033孙焕萍杜远峥9397外科110841付银娥杜远峥9395外科111298袁礼超雷帆虎9385外科110577胡学成雷帆虎9086外科110090孙博弘吴战辉93.593外科111310吕伟臣吴战辉91.596