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常见心电图的识读心内二郭娟心电图简介•心脏在发生机械收缩之前，首先发生电激动，其激动电流经身体组织传到体表，在体表不同部位显示电位差，用特制的精密仪器（心电图机）将其用曲线方式连续描记出来的图形称为心电图临床价值•诊断心律失常最可靠的方法之一•判定心肌梗死的重要依据•发现心肌损害的独特方法•对心房、心室肥大的诊断有一定价值•对心包炎、肺梗塞诊断有辅助意义•帮助了解某些药物的作用及电解质紊乱与某些内分泌疾病对心肌的影响•在心脏介入治疗及心脏手术中心电监护心电图的组成及命名ST段的判断近似缺血型水平型下垂型下斜型快速目测法•口对口向左走，尖对尖朝右偏正常心电图•P波•形态：多为圆拱形，有时可轻度切迹•方向：Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立，avR倒置•电压：肢导＜0.25mv,胸导＜0.2mv•时间：＜0.11秒，双峰型者切迹间距＜0.04秒•频率：60—100次/分•PR间期：0.12—0.20秒（选择P波最明显的导联测量）正常心电图•QRS波群：时间（0.06—0.10秒）、振幅、病理性Q波•ST段：一般在等电线上或稍有偏移，但在任何导联不应压低≥0.05mv；在肢体导联及V4—V6抬高不应≥0.1mv；V1—V3不应≥0.3mv•T波：应在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立，avR倒置；直立T波应大于同导联R波1/10•U波：为在T波后0.02—0.04秒的低平波，方向一般与T波一致，任何导联U波不能超过同导联T波的1/2左心房肥大•“二尖瓣型”P波：P波宽高具有切迹，双峰间距常达0.04秒以上（I、avL、avR明显）右心房肥大•“肺型”P波：P波高尖，振幅超过0.25mv(标准导联、加压肢导联)或超过0.3mv心室肥大左室肥大•RV5＞2.5mv；RI＞1.5mv•RV5+SV1＞3.5mv(女)\4.0mv(男)•电轴左偏、QRS时间延长达0.10—0.11秒•伴ST—T改变（Ⅰ、Ⅱ、avL、V5、V6）：肥大伴劳损右室肥大•V1R/S＞1•RV1+SV5＞1.2mv；顺钟向转位•电轴右偏•伴ST—T改变双室肥大•V1、V2示右室肥大•V4、V5示左室肥大电解质与心律失常•心肌组织具有兴奋性、自律性、传导性和收缩性四种生理特性，前三种统称为电生理特性，是以心肌细胞膜的生物电活动为基础的。•细胞内外电解质的不均匀分布及其跨膜运动决定了心肌细胞的电生理特征，这就是电解质与心律失常有关的原因•电解质中又以钾与心律失常的关系最密切和最重要•血钾低于3.5mmol/L为低血钾•血钾高于5.5mmol/L为高血钾低血钾•主要表现：U波增高（显著≥1mm），大于同一导联T波，ST段压低≥0.05mv，T波降低，QT间期延长•U波增高、T波降低、ST段压低同时存在高度提示“低血钾”•血钾3.0—3.5mmol/L时，10%患者有ECG改变；血钾2.7—3.0mmol/L时，35%患者有ECG改变；血钾低于2.7mmol/L时，78%患者有ECG改变•标准导联与胸前导联明显，尤以V3导联为甚高血钾•T波高尖成“帐幕状”（Ⅱ、Ⅲ、avF、V3、V5显著）•血钾高于6.5mmol/L时，QRS波出现改变（增宽）•血钾高于7.0mmol/L时，P波振幅减小，P波增宽，PR间期延长（心房传导减慢）•血钾高于8.0mmol/L时，P波消失，QRS宽大畸形与高尖T波连成双相曲线——窦室传导•血钾高于10mmol/L时，心室节律不规整•血钾高于12—14mmol/L时，心室停搏或室颤冠心病•冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或/和因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病•急性冠脉综合征:不稳定型心绞痛、急性心肌梗死（ST段抬高与非ST段抬高型），约占所有冠心病患者的30％心肌缺血•ST段异常：三个以上导联水平下降超过0.05mv或1-2个导联压低大于0.1mv•T波异常：3个以上以R波为主的导联中T波低平（小于1/10R）、双相、倒置•伪改善冠状动脉造影——诊断“金标准”急性心肌梗死（ST抬高型）•超急性损伤期：ST斜型升高；T波高耸•急性期：ST弓背向上抬高与T波连成单相曲线；T波逐渐倒置成冠状T；R波降低；病理Q波（＞0.04秒、Q＞1/4R）•亚急性期：ST逐渐回落；T波逐渐恢复正常或恒定倒置•慢性稳定期（陈旧期）：病理性Q波（有的能消失）；ST正常；T波正常或倒置急性心肌梗死（非ST抬高型）•无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置（心内膜下心肌梗死所致）•无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置•诊断必须借助实验室检查血心肌坏死标记物增高或影象学（冠状动脉造影）才可以确诊急性非ST抬高型心肌梗死心电图演变心律失常•心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常•按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类心脏冲动形成与传导系统解剖及动作电位特征心律失常发生机制一．冲动形成异常异常自律性、触发活动二．冲动传导异常传导阻滞、折返折返是所有快速性心律失常中最常见的发生机制。房性早搏（期前收缩）•P波提前发生，与窦性P波形态各异；不完全性代偿间歇居多；QRS波群形态通常正常，有时也可出现室内差异性传导房早二联律描述早搏的几个概念•偶发：每分钟少于3—5次•频发：每分钟5次以上•二联律：一个窦性搏动继一个早搏•三联律：真性（一个窦性继两个早搏）、假性（两个窦性继一个早搏）•偶合时间：早搏与前一个P或QRS波之间距•代偿间期：早搏与后一个P或QRS波之间距•代偿间期完全：偶合时间+代偿间期=正常两个RR或PP间距•插入性：早搏插在正常RR之间交界性早搏•冲动起源于房室交界区，可前向和逆向传导，分别产生提前发生的QRS波群与逆行P波•逆行P波可位于QRS波群之前(PR间期0．12s)、之中或之后(RP间期0．20s)，QRS波群形态正常室性早搏•提前出现的宽大畸形QRS波群，时限大于0.12s、其前无P波；配对间期恒定；完全代偿间期•类型：二联律、三联律、多形多源、成对、室速•室性并行心律：配对间期不等；长间距与最短间距之间成倍数关系；室性融合波插入性室早室早良恶性的判断•良性室性心律失常：指无器质性心脏病同时无血流动力学障碍的室早或非持续性室速•有预后意义的室性心律失常：指有器质性心脏病但无血流动力学障碍、心衰及急性心肌缺血的室早或非持续性室速•恶性室性心律失常：指有血液动力学障碍或临床存在心衰及急性心肌缺血的室早、持续室速或室颤室性心动过速•3个以上的室早连续出现•QRS宽大畸形大于0.12s，T波与QRS主波方向相反•心室率100-250次/分•规则•房室分离，偶有夺获心房•心室夺获与室性融合波短阵室速：重复3—7次的室性心律，历时最多数秒钟持续性室速：持续30秒以上非阵发性室性心动过速•一系列出现宽大畸形的QRS波，确认为室性•频率为60—100次/分，节律可有轻度不齐阵发性室上性心动过速•心率150-250次/分钟，节律规则•QRS波群形态与时限均正常•P波—房速；逆行P波—交界速•起始突然，通常由一个期前收缩触发非阵发性交界性心动过速•具备结性心律特征：QRS波正常室上性形态，其前无P波或有逆性P波•心率70—130次/分，发作和终止均非骤然心房颤动•P波消失，代之以大小不等、形态各异f波，350-600次/分钟•心室率极不规则•QRS波群形态通常正常，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形①恢复窦性心律②转变为房性心动过速③转变为房扑，以固定的房室传导比率④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速⑤完全性房室传导阻滞一旦房颤患者的心室律变的规则，应考虑以下可能性心房扑动•P波消失，代之以规律的大小相等、形态一致的锯齿状扑动波（F波），在II，III，aVF或V1导联最为明显，心房率通常为250-350次/分钟；•心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定；•大多QRS波群形态正常房扑伴室早心室扑动与颤动•室扑为正弦波形，波幅大而规则，频率150-300次/分•室颤的波形、振幅、频率均极不规则，无法识别QRS波群、ST段、T波人工起搏心电图•脉冲信号波：垂直型、占时短（2毫秒）的所谓钉样标记窦性心动过缓•具有窦性心律的特征•窦性节律频率减慢：成人＜60次/分窦性停搏•窦房结在某个时期内兴奋性降低，不能产生冲动，而使心房暂时停止活动，称为停搏或窦性静止•心电图特点：在正常窦性心律中突然出现显著的长间歇；长间歇中无P、QRS、T波群的存在；长间歇与基本PP间期无倍数关系；长间歇后往往出现房室交接性或室性逸搏被动性心律失常•包括逸搏和逸搏性心律•逸搏：当窦房结长时间不能发出激动（窦缓或窦停）或窦性激动下传受阻，异位节律点被迫发出冲动来维持心脏搏动，偶尔的1—2次称“逸搏”，如连续3次或以上则称“逸搏性心律”•逸搏是一种正常的生理保护机制•根据异位节律点位置，分：房性、结性（交界性）、室性。主动性心律失常•包括•过早搏动•并行心律•异位节律（阵发性心动过速；非阵发性心动过速；扑动；颤动）房性逸搏•在一个较窦性PP间距为长的间歇后，可见延迟出现的P’-QRS-T波群•P’形态异于窦性P波•P’R间期均≥0.12秒•QRS-T波群形态同窦性心律（即：室上性形态）房性逸搏性节律•连续3次或3次以上的房性逸搏，即房性逸搏节律•节律缓慢，规则，50次/分左右结性逸搏•在一个较窦性PP间距为长的间歇后，可见延迟出现的QRS-T波群•QRS-T波群形态多为室上性形态，偶可因室内差异性传导出现宽大畸形•多无P波（逆行P’埋于QRS波中）或有逆行P’波，P’波可位于QRS波之前（P’R＜0.12秒）或之后(RP’＜0.20秒)•可发生房性融合波结性逸搏性心律•连续3次或以上的结性逸搏，称逸搏性心律•心率40—50次/分，节律缓慢而规则室性逸搏•较长间歇（大于最长的PP间距）后，延迟出现一宽大畸形之QRS-T波•QRS波形态往往因节律点位置而不同•QRS波之前无P波，偶有无关P波•可发生室性融合波或房性融合波室性逸搏性心律•连续3次或以上的室性逸博组成频率缓慢（20—40次/分）、节律不很规律的心律•QRS—T波形态同室性逸搏室内传导阻滞完全性右束支传导阻滞•V1：QRS波呈M型（rSR’型）或R波粗顿•V5：S波粗顿且增宽•QRS间期≥0.12秒•继发性ST-T改变：V1降低伴T波倒置，V5可能升高，T波直立•肢体导联可有相应改变：I、avL导联类似V5，avR导联R波粗顿•不完全性右束支传导阻滞：仅QRS间期＜0.12秒完全性左束支传导阻滞•V1：QRS波呈rS型，S波粗顿且增宽•V5、V6：R波粗顿，前无Q波•QRS间期≥0.12秒•继发性ST-T改变：V5、V6压低伴T波倒置•肢体导联可有相应改变：I、avL导联类似V5，Ⅲ导联有S波•不完全性左束支传导阻滞：仅QRS间期＜0.12秒房室传导阻滞•根据阻滞程度分为：•1度房室传导阻滞：房室传导延迟•2度房室传导阻滞：心房与心室间呈间歇性传导，又称部分房室阻滞•3度房室传导阻滞：心房与心室间传导全部阻滞，又称完全性房室阻滞1度房室传导阻滞•在窦性心律或房性心律下，如果心电冲动从心房到心室传导时间超过正常时限，PR间期超过0.20秒，即可诊断2度房室传导阻滞•2度房室传导阻滞：心房与心室间呈间歇性传导，又称部分房室阻滞，在心电图上主要表现为一部分P波后QRS波脱落（P波后无QRS波）•阻滞的程度通常以房室传导比来表示，即P波数目与QRS波数目之比，如4：3阻滞，即指4个P波中有3个下传心室•常分为2度Ⅰ型房室传导阻滞与2度Ⅱ型房室传导阻滞•≥4：1的2度房室传导阻滞又称为高度房室传导阻滞2度Ⅰ型房室传导阻滞•PR间期逐渐延长，直至出现一个P波后无QRS波群（QRS波脱落），其后PR间期重新恢复到最短2度Ⅱ型房室传导阻滞•PR间期固定，若干个心动周期后出现一个QRS波脱落，长RR间期（含未下传P波的RR间期）等于短RR间期的两