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医疗机构依法执业情况监督检查表（医政、临床用血、母婴保健监管）机构第一名称：；地址：；法定代表人：；《医疗机构执业许可证》号：；医院类别与等级；执业医师：人；执业护士：人；核准床位数：；实际开设床位数：；联系电话：；检查项目检查内容判定标准检查结果执业许可证管理1.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所，是否按期校验医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》床位在100张以上的综合医院、中医医院、专科医院……的校验期为三年。科目设置管理2．医疗机构是否超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动的医疗机构必须按核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。3.科室挂牌是否规范科室名称应严格按核准的诊疗科目名称挂牌人员管理4.医生管理：是否未取得医生资格、是否跨专业执业、未变更执业地点；开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求医师在医疗机构中应按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件在教学医院实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生不能单独从事医师执业活动。负责实施医疗美容项目必须具备主诊医师。5.护士管理：是否注册，是否未变更执业地点执业，是否未延续注册执业医疗卫生机构不得允许未取得护士执业证书的人员6.医技人员管理：检验人员是否有相应资质医学影象人员是否有相应资质医学影象人员是否出具诊断报告出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师。相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告7.药事人员管理：取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工是否存在未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的作。药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。医疗技术管理8．是否对医师专业能力进行审核后授予相应的手术权限应有专门的部门进行管理，建立医疗技术分级管理制度和医疗技术档案，定期进行评估。9．是否未经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。10．医疗美容管理：是否按要求开设二级科目是否超范围开展美容外科诊疗美容医疗机构和医疗美容科室应根据自身条件和能力在卫生行政部门核定的诊疗科目范围内开展医疗服务，未经批准不得擅自扩大诊疗范围。执业活动管理11．是否建立病历管理制度，是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的，是否按规定年限存放医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。12.处方管理开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。未取得药师资格不得从事处方调剂工作。临床用血安全13.是否设立输血科《医疗机构临床用血管理办法》规定：二级以上医疗机构设立输血科（血库）14.输血科是否独立设置，并按照贮血、办公和配血进行分区输血科一般分为贮血室、配血室、办公室等用房。15.血液制品是否按照冷藏要求存放全血、红细胞、代浆血冷藏温度控制在2-6°C,血小板冷藏温度控制在20-40°C（6小时内输注）。储血保管员应当作好冷藏温度24小时监测记录。16.输血前是否签署输血治疗同意书输血治疗前，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书。17.随机抽查输血申请书、交叉配血单和不良反应回馈单等输血技术资料（至少10份）申请输血由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字；凡输注全血、浓缩红细胞等患者，应进行交叉配血试验；医护人员对有输血反应的逐项填写患者输血反应回报单。母婴保健管理18.经过批准开展结扎、终止妊娠手术应取得县级《母婴保健技术服务执业许可证》（有效期三年，悬挂明显处）19.经过批准开展婚前医学检查应取得市级《母婴保健技术服务执业许可证》20.经过批准开展遗传病诊断、产前诊断应取得省级《母婴保健技术服务执业许可证》21.经过批准开展人类辅助生殖技术应取得相应的人类辅助生殖技术批准证书22.相关医师持有《母婴保健技术考核合格证书》考核合格，取得《母婴保健技术考核合格证书》，随机抽查2人23.是否采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）《母婴保健法》规定严禁采用技术手段对胎儿进行性别鉴定存在的主要问题：检查人员：医疗机构陪同人（签字）：日期：年月日日期：年月日医疗机构依法执业情况监督检查表(放射诊疗管理)机构第一名称：检查内容判定标准检查结果1.单位《放射诊疗许可证》和放射工作人员《放射工作人员证》持证情况1.所有放射诊疗项目均应取得《放射诊疗许可证》，获得诊疗许可的放射诊疗设备方可从事放射诊疗工作。不得擅自变更范围从事放射诊疗活动。2.所有放射工作人员必须持有《放射工作人员证》从事放射诊疗工作。2.放射工作人员职业健康监护1.放射工作人员应进行职业健康检查，间隔不超过2年，（出具《职业健康检查报告》）并将检查结果记录在《放射工作人员证》中。新上岗和离岗的放射工作人员均需组织岗前和离岗的职业健康体检。2.应建立放射工作人员职业健康监护档案。3.放射工作人员进行个人剂量监测情况1.放射工作人员在日常工作中需佩戴个人剂量计。定期进行个人剂量监测，间隔不超过90天，（出具《个人剂量检测报告》）并将监测结果记录在《放射工作人员证》中。2.放射治疗工作场所需佩戴个人剂量报警仪。3.个人剂量监测结果≥1.25mSv时，应进一步调查。4.放射诊疗设备的稳定性检测1.2012年度放射诊疗设备应由有资质单位每年进行一次状态检测。5.放射工作人员应参加有关放射防护和法律知识培训1.放射工作人员上岗前和在岗期间每2年参加一次卫生行政部门组织的有关放射防护和法律知识的培训班。并将考核情况记录在《放射工作人员证》中。6.放射诊疗工作的相关管理制度执行情况1.建立放射诊疗质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，建立放射事件应急处理预案。7..新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的职业病卫生审查1.2012年至今的新建、扩建、改建放射诊疗建设项目，应当在建设项目施工前提交职业病危害放射防护预评价报告，申请进行建设项目卫生审查。2.医疗机构在放射诊疗建设项目竣工验收前，应当进行职业病危害控制效果评价，申请进行卫生验收。8.放射性同位素储存场所的安全防护工作情况。1.放射性同位素储存场所应当有专人负责，有完善的存入、领取、归还登记和检查的制度，做到交接严格，检查及时，账目清楚，账物相符，记录资料完整。2.储存场所应当采取有效的防泄漏等措施，并安装必要的报警装置。3.是否按照放射性废物管理规定进行储存、处置。9.放射诊疗场所安全警示标志和放疗设备安全联锁有效情况1.放射诊疗工作场所应设置安全警示标志和工作指示灯。工作指示灯使用有效2.放疗设备设置安全联锁装置，并使用有效。10.放射治疗质量控制设备的配置情况1.放射治疗应配备模拟定位机、放疗计划系统和放疗剂量仪等放射治疗质量控制设备。2.专职医学物理人员的配备情况。3.监控系统有效。11.放射防护用品配置、使用情况1.配置是否符合防护要求。2.突击抽查1个X射线机房及1个CT机房，检查是否使用受检者防护用品。12.人员资质和操作管理1.有放射影像医师资质的人员才能出具放射诊断报告。2.放射治疗应两人同时操作。13.环境条件1.介入放射与粒子治疗符合无菌操作要求，核医学治疗要符合隔离控制条件。2.机房内不得堆放与放射诊疗无关的杂物。14.危害告知与防护1.放射诊疗场所应张贴受检者告知制度或温馨提示，内容完整。15.场所防护条件1.放射工作场所定期进行防护效果检测评价。2.一机一房。存在的主要问题：检查人员：医疗机构陪同人（签字）：日期：年月日日期：年月日医疗机构依法执业情况监督检查表(口腔科/口腔门诊消毒管理)机构第一名称：检查项目主要检查内容存在问题一、布局分区1、查看现场。整体布局是否合理，口腔诊疗区域和器械清洗、消毒区域有无分开2、查看现场。有无安装机械通风设施或通风是否不良二、制度管理1、查阅相关资料。制定口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度、工作管理责任制、工作流程2、查阅相关资料。各项制度落实是否到位，相关记录是否完善、规范3、查看现场。有无专人负责消毒管理工作，人员是否经专业培训（查培训记录)三、诊疗器械的消毒灭菌1、查看现场。诊疗器械是否做到“一人一用一消毒或一灭菌”2、查看现场。接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械使用前是否达到灭菌3、查看现场。接触病人完整粘膜、皮肤的口腔检查器械、物理测量仪器、印模托盘等使用前是否达到消毒4、查看现场。接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，在送技工室操作前是否进行消毒四、清洗消毒工作程序1、查看现场。操作人员演示操作程序，是否按“先清洗—再消毒（或灭菌）”的原则操作2、查看现场。诊疗器械使用后是否及时用流动水彻底清洗，未有无加酶清洗，对结构复杂、缝隙多的器械，是否采用超声清洗，清洗后有无擦干或烘干3、查看现场。使用消毒剂进行浸泡消毒、灭菌的，使用前有无用无菌水冲洗，封袋包装灭菌的，外包装有无注明消毒日期、有效期五、诊疗环境的清洁、消毒1、查看现场及记录。有无每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；有无每日定时通风或者进行空气净化；对可能造成污染的诊疗环境表面是否及时进行清洁、消毒处理；有无对环境开展每周一次彻底清洁、消毒2、查看现场。牙科综合治疗台及其配套设施是否做到每日进行清洁、消毒；检查时有无发现有明显污物、污垢六、水路系统3、查看现场及记录。有无单独的水路系统，水路系统是否定期进行监测，有无按要求进行清洗、消毒4、查看现场。每次治疗开始前和结束后是否及时踩脚闸冲洗管腔30秒；有无配备管腔防回吸装置或防回吸手机六、个人防护1、查看现场。医务人员诊疗操作时是否规范个人防护（戴帽子、口罩，配置防护目镜）2、查看现场。每次操作前、后是否严格洗手或者手消毒3、查看现场。戴手套操作时，每治疗一个病人后是否及时手套并洗手或者手消毒4、查看现场。工作人员在清洗、消毒或灭菌操作时是否配备相应个人防护七、消毒与灭菌效果监测1、查阅相关资料。有无开展灭菌设备的工艺监测；灭菌设备常规使用条件下，是否做到至少每月一次的生物监测2、查阅相关资料。是否对使用中的化学消毒剂开展浓度监测；有无定期（消毒剂每季度一次，灭菌剂每月一次）开展微生物污染监测3、查阅相关资料。使用紫外线灯进行空气消毒的是否开展辐照强度监测存在的主要问题：检查人员：医疗机构陪同人（签字）：日期：年月日日期：年月日医疗机构依法执业情况监督检查表(医疗废物处置)机构第一名称：检查项目主要检查内容存在问题一、组织制度与人员培训、防护1、查阅相关资料。是否建立有效的医疗废物管理责任制，有无实行院长负责制，有无设置管理部门或专（兼）职人员负责检查督促、落实2、查阅相关资料。有无制定本院医疗废物管理制度，有无制定规范的医疗废物处置工作流程和要求（包括：分类、收集、运送、暂存、交接登记、职业防护）3、有无制定发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急预案和报告制度4、查阅相关资料。是否对有关人员相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训，无培训计划、培训登记5、查阅相关资料。工作人员有无配备必要的防护用品，操作时是否按规定采取个人防护措施，是否定期健康体检并建立健康档案6、查阅相关资料。各道流程登记是否完整，相关资料是否按规定保存1年、有无执行危险废物转移联单制度并保存5年二、分类收集与登记1、现场查看。有无分类收集图示或工作流程，是否按照类别分别置于专用包装物或容器内，不同类别废物是否符合相应的收集要求2、现场查看。传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾