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肱骨近端骨折内固定技术党培业榆林市星元医院骨二科背景•肱骨近端骨折约占所有骨折病例的4-5%，其中老年人所占比重较大，超过70%的肱骨近端骨折发生于60岁以上老年人。随着老龄化社会的到来，其发病趋势将逐渐递增，有学者认为在未来的30年里，肱骨近端骨折的发病率可能增加3倍以上。解剖肱骨干上端解剖特点•肱骨头的关节面呈半圆形，朝上、内、后。•正常肱骨头与肱骨干之间有140-180度的内倾角和15度的后倾角。•在肱骨头的关节面的边缘与肱骨结节之间有一浅沟，即解剖颈。外科颈相当于圆形的骨干与两结节交接处，此处的皮质突然变薄，为骨折好发处。大结节及大结节嵴肌肉附丽（主要有4块）1.冈下肌2.冈上肌3.小圆肌4.胸大肌小结节及小结节嵴肌肉附丽主要有3条小结节小结节嵴1.肩胛下肌肱骨头的血供肱骨头主要血供从前外侧进入，为旋肱前动脉的分支，相当于一般外科颈骨折部位的上方，此外尚有发自旋肱后动脉的后内侧动脉分支供应。肱骨头血供很好，一般骨折易愈合骨折的Neer分型•Neer于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分分类法,将肱骨上端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端（关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈）相互移位程度分6个基本类型，移位1cm或成角45°,否则不能认为是移位骨块。•I型：轻度移位骨折肱骨上端可为一处骨折(如单一肱骨外科颈骨折、单一大结节骨折或小结节骨折等)，也可是多处骨折，即同时有两处或两处以上部位的骨折(如外科颈骨折合并大结节骨折等)，但任何一处骨折的移位都不大于1厘米，骨端成角不大于45°。从病理损伤考虑，这种骨折软组织损伤较轻，或骨端间有紧密的嵌插，骨折比较稳定，一般骨折愈合较快。这种类型骨折占肱骨上端骨折的绝大多数。这种没有明显移位的骨折，由于仍有软组织将骨折块连为一体，因此称为一部分骨折。•II型：关节段移位骨折按解剖部位命名即为肱骨解剖颈骨折，且骨端间移位大于l厘米或成角大于45°。此种骨折肱骨头的血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。这种一处骨折因有明显的移位(或同时有轻度移位的大、小结节骨折)，从而使肱骨头与肱骨干上端形成分离的两部分，因此属于二部分骨折。•III型：骨干移位骨折从解剖部位命名即为外科颈骨折。骨折移位大于l厘米或成角畸形大于45°。单一骨干移位，肱骨上端分成两个分离的部分，因此也属于“二部分骨折”。如同时再合并一个结节骨折且移位也大于l厘米以上时，因为肱骨上端分成三个各自分离的部分，因此应属于“三部分骨折”。如同时合并两个结节的骨折，且均有大于1厘米的移位，肱骨上端则分成四个各自分离的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。这种骨折属于四部分骨折。•IV型：大结节骨折大结节骨折且移位大于l厘米以上。大结节有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成整个大结节骨折移位，也可为大结节的一个面撕脱骨折。如为部分撕脱骨折且有明显移位时，则说明肩袖有纵行撕裂。如大结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折，则关节段骨块由于受附着于小结节的肩胛下肌的牵拉而发生内旋。•V型：小结节移位骨折可为单独小结节撕脱骨折，移位大于1厘米以上，即属“二部分骨折”。如同时合并有外科颈骨折且有明显移位，则属于“三部分骨折”。此时关节段由于只受附着于大结节的肩袖牵拉，因此可发生外展、外旋移位。•VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。肱骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨折同时合并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱骨头的旋转移位或关节内的半脱位现象。在二部分或三部分增折脱位的病例，肱骨头仍可能有一定的血循环。如发生四部分骨折脱位时，肱骨头血循环遭受破坏，易造成肱骨头缺血坏死。手术方式•1、经皮穿针内固定：–适应证：此技术相对微创，发生骨坏死的机率相对较小，但稳定性不足，技术要求高。可用于不稳定的两部分外科颈骨折，也可用于更为复杂的三部分骨折或外展崁插的四部分骨折•一例外展崁插四部分骨折的前后位片•器械辅助下复位骨折，经皮穿针内固定术的最终效果•该技术一般需要患者具有较好的骨密度，粉碎程度轻，结节完整，内侧壁支撑好，更为关键的是患者应具有较好的依从性。•预后：此技术一般可获得良好的愈合和功能恢复，如果术中无法获得良好的复位，应进行切开复位。并发症•畸形愈合：发生率可达28%，合并骨质疏松或骨折粉碎者易发，肱骨头内翻或大结节向后上移位多见。•固定针移位或松动：可发生于超过三分之一的患者，固定针进入胸腔或其他重要结构者已见报道，应每周复查监测固定针的位置，发生移位或松动者应及时撤针。•针道感染：表浅的感染可通过换药、抗生素、撤针有效控制，将针尾置于皮下利于降低感染的机率，需警惕深部组织感染，包括骨髓炎。•肱骨头坏死：与损伤程度相关，四部分骨折发生肱骨头坏死的机率为28%，Kralinger等的研究结果表明经皮穿针内固定发生肱骨头坏死的机率远小于切开复位内固定。•神经血管损伤：一般发生率较低，术者应对该区域的解剖及变异具有足够的了解以避免相关损伤。•髓内固定–适应证：优势在于切口小、闭合复位、对疏松骨质的把持力强。锁定髓内钉轴向及旋转均可获得良好的稳定性，但可能发生肩部损伤和医源性骨折。弹性髓内钉的优势在于失血量小，骨折部位软组织损伤小，肌肉损伤小，且桡神经损伤的可能性小，不足之处在于稳定性不够而不能进行早期功能锻炼和理疗。•预后：多项队列研究报道带锁髓内钉可达100%愈合率、并发症发生率低，因此受到青睐；三项关于带锁髓内钉与钢板的比较研究并未显示出二者的差距；一项随访研究显示一年期锁定钢板内固定术并发症较高，但预后似乎更好，但随访至三年时二者无显著差异。并发症•骨折不愈合：Lanting等的系统综述提示两部分及三部分骨折发生不愈合的情况为4%.•髓内钉移位：Verbruggen和Stapert报道弹性髓内钉移位率可达29%，而骨折移位可达到41%。•畸形愈合：属于常见的并发症，术后内翻畸形的发生率可达7.7-37%。•神经损伤：锁定螺钉可能造成腋神经的损伤，闭合复位和髓内钉的插入可能造成桡神经的损伤，在钻孔和置入螺钉时采用钝性分离技术和保护套筒也许能降低这些神经损伤。•肩袖损伤：通过肩袖置入髓内钉会对冈上肌腱造成不同程度的损伤，能引起肩痛，应细致处理。锁定钢板内固定•肱骨近端锁定钢板：目前是肱骨近端骨折有效的固定方式之一。其外形与肱骨近端外侧面的解剖形态相吻合，即使骨质疏松症的患者，也可以可靠地固定肱骨头及相关的骨碎块。这主要因为螺钉与钢板锁定以后形成角稳定装置，并且螺钉在肱骨头内呈三维分布。•肱骨近端锁定钢板与肱骨近端外侧面的解剖形态相匹配，作为一种内固定支架，通过角稳定装置可维持骨折的解剖复位。肱骨头内四枚锁定螺钉的分布方向各异，构成一个三维立体结构。钢板上另设计有小孔，通过这些小孔可用缝线或钢丝进行固定。对于粉碎性骨折，这一方法可将大结节和小结节骨折块聚拢，重新固定，并可对抗肩袖各肌肉对骨折块的牵拉。手术方法•患者卧于可透X线的手术床上，取沙滩椅位或仰卧位。经胸大肌三角肌入路，显露头静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角肌支。钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩。将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头。•患者卧于可透X线的手术床上，取沙滩椅位或仰卧位。•经胸大肌三角肌入路，显露头静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角肌支。•钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩，推荐应用Roux或三角肌拉钩。将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头。•在胸大肌上缘找到由头侧延续而来的肱二头肌长头腱。在结节间沟处通常存在骨折线，将大结节和小结节分割为各自独立的骨折块。如果结节间沟无法重建，或者肱二头肌长头腱已经破损，可在骨折复位固定结束后进行肌腱的原位固定。•应用间接复位手法，无需暴力通常可达成复位。纵向牵引上臂，外展或内收，旋转，侧向推移肱骨干，同时牵拉缝线。•由于胸大肌的牵拉，颈部骨折的病例肱骨干通常都向内移位。通过纵向牵引并向外侧牵拉常可部分复位，如同时将肱骨干骨折块逐渐向钢板靠拢便可获得满意的复位。为了达到这一目的，先将钢板固定在肱骨头外侧面，而此时骨干可能仍然存在向内移位，在骨折线远端的第一个螺钉孔置入一枚3.5mm皮质骨螺钉将肱骨干向外提拉复位。•如果肱骨头骨折块存在内翻移位，可同时牵拉头部的缝线使其复位。应用上述方法时，将钢板放置在适当的位置非常重要。拧紧3.5mm皮质骨螺钉将内移的骨干复位后，可能会使钢板在大结节上轻度上移。因此，预计到这一偏移，一开始将钢板放置在大结节上时就应该稍往远端一些。如果钢板放置的位置太偏上，则必须重新调整。•如果骨干向肱骨头内嵌插移位，可将骨膜剥离子插入骨折端撬拨复位，恢复内侧的肱骨距（图7-A）。肱骨头骨折块复位后，便可通过缝合线牵拉结节骨折块，通过手法将其复位固定（图7-B）。这一间接复位技术非常重要，因为如果应用大的持股钳或者广泛剥离软组织，对于已经受累的肱骨头而言，都可能进一步破坏其血供。对于粉碎性骨折，复位达成后可用多枚克氏针临时固定，但必须注意的是，这些克氏针的位置不能妨碍钢板的位置。•放置肱骨近端锁定钢板时，可借助瞄准装置确定理想的位置：距离肱骨大结节上缘5-8mm并位于结节间沟外侧2-4mm，确保钢板与肱二头肌长头腱之间有足够的缓冲区。置入钢板时如果必要的话可在三角肌止点处做适当的剥离。应用影像增强器确认钢板位置和骨折的复位是否满意。为了避免撞击，必须注意不要将钢板放置得太靠近段。第一枚螺钉通常为3.5mm皮质骨螺钉，应用标准操作规程置入靠近骨折端的螺孔内。这一螺钉可对抗胸大肌对肱骨干骨折块的牵拉。拧紧螺钉时，必须留心，确保钢板的远端部分位于肱骨干的正中。•应用钻头导向器，在肱骨头内置入角稳定螺钉（锁定螺钉）。用2.8mm钻头钻孔后，测深，确定螺钉的长度，置入锁定螺钉。•在骨干上最少要有2枚双皮质锁定螺钉，对于骨质疏松性骨折则至少要用3枚，以免螺钉松动拔出。•肱骨近端锁定钢板应放置在肱骨大结节顶端以远5-8mm处。缝线穿过钢板上的小孔打结固定，这样可以对抗肩袖的张力，进一步增加骨折固定的稳定性。•在直视下进行被动活动，检查固定的稳定性，然后在拍摄X线影像，特别需要注意的是复位的结果、钢板的位置、固定的稳定性以及螺钉的长度等。由于肱骨头内的螺钉方向各异，因此必须在影像增强器监视下旋转上臂确定每一枚螺钉的位置都准确无误，最后拍摄腋位X线影像。最后冲洗创口，逐层缝合。术后拍摄X线片记录骨折复位和内置物的位置适应证•不稳定的二、三、四部分肱骨近端骨折，关节面成角大于45度，主要骨折块之间的移位大于1cm，或者在影像增强器监视下做被动运动试验时确定骨折不稳定。•肱骨头下性骨折不愈合。•病理性骨折。禁忌证•无移位的稳定性骨折，以及移位很小稳定性良好的骨折。•儿童肱骨近端骨折。•老年患者肱骨近端骨折，肱骨头骨折块血供较差，重建困难，以及对关节活动要求不高的患者。•局部存在急性的感染。容易犯的错误•破坏骨折块的血供。由于过分显露骨折端，在肱骨颈内侧插入骨膜剥离器、复位钳或拉钩，损伤了供应肱骨头骨折块细小的血管分支。•肱骨头骨折块复位不佳，尤其是存在内翻移位的情况，复位丢失的风险较大，从而导致运动受限。•由于钢板位置太靠近端，上臂外展时导致肩峰下撞击。•钢板勺状部分的位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好的贴合。•钢板太偏前侧，累及旋肱前动脉的升支，激惹肱二头肌长头腱。•结节骨折块复位不佳，被肱骨头螺钉或强韧的缝线固定在不恰当的位置。这可能导致继发性移位或肩峰下撞击，移位大于5mm时尤其如此。•最初选择的锁定螺钉太长，或由于骨折块下沉导致穿出。穿透关节面后由于疼痛而是运动受限，并损伤关节盂的关节面。此时必须更换穿出的螺钉。•锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够的把持力，骨折块继发移位的风险较大。必须将螺钉更换，或者调整术后的康复计划。•在肱骨头内应用自攻自钻螺钉，在骨折愈合的过程中，螺钉尖端可能穿破肱骨头的骨皮质。•锁定螺钉的位置不佳，导致钢板与螺钉头的锁定失效。如螺纹破损、冷焊接以及螺钉松动等。•没有很好地