恶性心律失常的诊断和处理

恶性心律失常的诊断和处理江宁中医院心内科严容何为心律失常？指心脏冲动起源频率、节律、传导速度与激动次序的异常。可见于器质性心脏病，也可见于无器质性心脏病。多为良性，少数为恶性。恶性心律失常通常指可引起严重血流动力学后果的心律失常，包括持续性室速和室颤。恶性心律失常多发生于有明确的器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）的患者，无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者为极少数。复杂室性心律失常良性30%、潜在恶性65%、恶性5%。何为恶性心律失常？恶性心律失常的分类快心室率型慢心室率型①心室率≥230bpm的持续单形性室速；②心室率逐渐加速的室速或可蜕变为室扑和／或室颤趋势者；③室速伴严重血流动力学障碍如晕厥、左心功能不全和低血压；④多形性(包括长QT综合征合并的尖端扭转型)室速；⑤室扑和／或室颤起始心律失常即为室扑和／或室颤(如特发性室颤、Brugada综合征)，临床表现为阿-斯综合征发作。①严重室内传导阻滞；②完全性房室传导阻滞；③病态窦房结综合征。恶性心律失常的发病因素各种病因的器质性心脏病，如冠状动脉性、风湿性心脏病、心肌病（扩张性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌病）、心包炎等；原发性心电紊乱性疾病；心脏传导结构的异常这，如预激；内分泌代谢疾病与电解质紊乱，如甲状腺功能亢进、低钾或高钾等；药物的毒性作用，如洋地黄、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心律失常药等；外科手术和诊断性操作，如胸部手术，尤其是心脏手术，包括麻醉过程，还有心脏插管术及冠状动脉造影；其他：急性感染、急性颅内病变（如蛛网膜下腔出血）。临床表现一、症状：根据心律失常类型的不同，其临床表现各异。血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心悸、胸闷、无或有乏力。多形性室速：心悸、胸闷、乏力，发作性头晕、重者出现昏厥、休克、甚则猝死。心室颤动或无脉性室速、室颤一旦发生立即出现意识丧失、抽搐等血流动力学障碍的表现，继之循环、呼吸停止。二、体征：除基础病的体征外，根据心律失常的类型体征不同。血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心率在100～250bpm，心律可规则或略不规则，心尖部第一心音强弱不等并可有心音分裂。多形性室速：出现血流动力学障碍时血压下降，老年患者可出现意识模糊。心室纤颤或无脉性室速、室颤患者意识丧失，血压下降，大动脉搏动和心音消失。心电图学的复杂程度常超出想象，心内科专科医生也不见得敢说自己能看懂所有的心电图。那么，作为一个心电图知识菜鸟级医生，如何面对这种患者呢？评估主要分三步第一步判定：是不是立即要命第二步判定：是不是很快要命第三步判定：是不是应该请会诊心律失常紧急处理的总体原则总体原则①首先识别纠正血流动力学障碍血流动力学不稳定时，不应苛求完美的诊断流程，追求抢救治疗的效率。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。②基础疾病和诱因的治疗基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切。伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、甲亢等，纠正诱因后，心律失常得到控制。总体原则③衡量效益与风险比对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。④对心律失常本身的处理终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施。改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。⑤正确处理治疗矛盾在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾，应权衡利弊。心律失常急诊处理流程进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价心律失常本身的处理（一）病史采集和体检要突出重点既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰。（二）心电图判读心率快慢；心律是否规整；QRS波时限宽窄；QRS波群形态是单形还是多形；QT间期是否延长；P、QRS波是否相关。（三）终止心律失常若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也需采取终止措施。（四）改善症状有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。恶性心律失常的治疗对策积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素。尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态。积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或降低猝死率。认识几种恶性心律失常一、室性心动过速二、尖端扭转型室速三、心室扑动、心室颤动四、预激合并房颤五、严重室内传导阻滞；完全性房室传导阻滞；病态窦房结综合征。室性心动过速宽QRS波心动过速概述频率超过100次/min，QRS宽度超过120ms。以室速最为常见，也可见于室上性心律失常伴有室内差异性传导、束支或室内传导阻滞。诊治要点①首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能明确类型，也可直接同步电复律。②血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。③通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离的证据。④血流动力学稳定的宽QRS心动过速若明确为室上速，按室上速处理。⑤若考虑室速，或未能明确心律失常分型，按室速处理。室性心动过速-----单形性室性心动过速（单形室速）概述起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室肌快速性心律失常。心电图出现宽大畸形的QRS波，波形在同一导联中一致，T波方向与主波方向相反，节律在120次分以上。根据室速的发作情况，分为持续单形室速（发作30秒或不到30秒因血流动力学不稳定必须终止）和非持续单形室速（不符和上述持续室速的定义）。单形室速诊治建议有器质性心脏病基础非持续性单形室速：①针对病因和诱因治疗，即治疗器质性心脏病和纠正如心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因。在此基础上,若无禁忌症，可以应用β-阻滞剂。②对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作。持续性单形室速:①治疗基础心脏病、诱因，常见的诱发因素包括心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。合并心肌缺血的患者必要时可考虑行主动脉内球囊反搏（IABP）和急诊再灌注治疗。②有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。复律能量可从双相波100J，单相波150J开始，无效应立即进行重复电复律，电量可增加至双相波200J，单相波360J。③血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。也可使用电复律。④静脉胺碘酮应用的剂量、持续时间因人因病情而异。静脉胺碘酮应用时间一般为3~4天。⑤在患者可以口服的情况下可于静脉使用的当天开始，胺碘酮起始剂量200mg/次，每日三次。⑥注意监测静脉胺碘酮的副作用。最好使用中心静脉。静脉推注避免过快，减少低血压的发生。每日复查肝功能，以防出现肝脏损害。无器质性心脏病合并的单形室速：亦称特发性室速，较少见。终止室速方法同上。终止后应建议患者行射频消融术。持续单形性VT(或诊断不明的宽QRS心动过速)终止发作的处理流程室性心动过速-----多形性室性心动过速（多形室速）指QRS形态在任一心电图导联上不断变化，节律不规则的室性心动过速，频率100~250次/min。常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动力学障碍。根据有否QT间期延长，分为QT间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，TdP）、正常QT间期的多形性室速和短QT间期多形性室速。不同的类型多形室速的抢救治疗措施完全不同。多型室速多形性室性心动过速处理流程图尖端扭转型室速（TdP）临床特点尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长。其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。心电图特点基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在200次/分，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。尖端扭转型室速（TdP）多形性室性心动过速处理流程获得性LQTs多形室速的处理流程心室扑动、心室颤动(VF.Ff)、无脉性室速临床特点心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常，如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致命，故又称为临终心律。发生室扑与室颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥及阿斯综合征表现。患者表现为突然意识丧失，抽搐。听诊心音及脉搏消失，血压测不到，呼吸呈叹息样，继之呼吸停止，是心脏骤停一种常见形式。心电图特点1.心室扑动无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250次/分，室扑常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤的前奏。室扑与室速的辨认在于后者QRS与T波能分开，波间有等电位线且QRS时限不如室扑宽2.心室颤动心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率波形，频率多在250—500次/分。根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波幅≥0.5mV）和细颤型（室颤波幅＜0.2mV预示病人存活机会极小，往往是临终前改变。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。室颤3.无脉性室速无脉性室速指快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，也有心室率减慢，心电-机械分离，心排血量为零或接近为零。室速心室扑动、心室颤动/无脉性室速治疗建议：①院外无目击者的室颤/室扑，无脉性室速患者处理：急救人员到达现场应立即进行初级心肺复苏（CPR），包括胸外按压、开通气道、救生通气、电复律。院内有目击者的室颤和无脉室速患者的处理：电复律。②尽早电除颤。一旦取得除颤器，应立即以予最大能量（双相波200J，单相波除颤器360J）非同步直流电复律，除颤后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气后核实心律，确定是否需要再次除颤。③CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药。④肾上腺素：当至少1次除颤和2分钟CPR后室颤/无脉室速仍持续时，可给予静脉应用肾上腺素，1mg/次，每3-5min重复一次。心室颤动/无脉性室速治疗建议：⑤胺碘酮：对CPR、除颤和肾上腺素治疗无效时，在持续CPR下给予胺碘酮300mg快速静注。如果循环未恢复，应再次以最大电量除颤。如循环仍未恢复，可再追加一次胺碘酮，150mg快速静注。⑥利多卡因：如果没有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始剂量为1~1.5mg/kg静注。如果室颤/无脉室速持续,每隔5-10min后可再用0.5~0.75mg/kg静注，直到最大量为3mg/kg。⑦硫酸镁：心脏骤停为TdP时，给予硫酸镁，1~2克。其他心律失常不推荐用硫酸镁。⑧室颤或室速终止后，应采用心肺复苏指南中复苏后处理的措施维持患者的稳定，并对心脏骤停的