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胃癌NCCN临床实践指南更新及解读(2018v1)肿瘤内科陈蕊精1检查部位：从颅底至大腿中部。精21.检查●对于无M1证据且临床有指征行PET/CT检查评估的患者，PET/CT检查的部位作了说明：从颅底至大腿中部。●超声内镜（EUS）检查的适应症，由“无M1证据（首选）”改为“如果疑似早期胃癌或如果早期胃癌或局部晚期胃癌需要鉴别才能确定（首选）”2.初始治疗●对于全身状况适合手术、可能可以手术切除、cT2或cT2以上,任何N的局限性胃癌（cM0）患者，将初始治疗选项“围手术期化疗（1类证据）”作为首选推荐；●围手术期化疗和术前化疗后，增加了疗效评估；●对于非因患者全身状况无法耐受手术和非因患者拒绝，而因肿瘤本身无法手术切除的局限性胃癌（cM0）患者，添加了“全身治疗”作为一个治疗选项；精33.术后管理●对于未接受术前化疗或术前放化疗、术后结果为“R0切除、病理分期为pT3,pT4,任何N或任何pT,N+”的患者，术后管理做了修改：►治疗选项“给予氟尿嘧啶类药物（氟尿嘧啶或卡培他滨），接着行氟尿嘧啶为基础的放化疗，然后再给予氟尿嘧啶类药物（氟尿嘧啶或卡培他滨）（1类证据）”新增了适应症的说明：如果淋巴结清扫未达D2。►治疗选项“如果初始手术做了D2淋巴结清扫，行化疗”的证据等级由2A类调整为1类。精44.随访/监测●对于接受全胃切除术的患者，特别强调了术后应注意监测营养缺乏（如：B12和铁）。●对于pII/III期或ypI-III期（接受新辅助治疗±辅助治疗）的患者，添加了如考虑行PET-CT监测随访应根据临床指征而定的说明。精55.姑息治疗●对于无法切除的局部晚期、局部复发或远处转移的患者，如果KPS评分≥60%或PS评分≤2，添加了“放化疗（仅适用于局部无法切除且先前没有接受过放化疗的患者）”作为一个治疗选项。精66.病理检查原则和生物标志物检测原则该章节进行了大幅度的修改，主要增加了“微卫星不稳定（MSI）或错配修复（MMR）检测”和“PD-L1检测”的推荐。●微卫星不稳定（MSI）或错配修复（MMR）检测►对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移的胃癌患者，应考虑进行MMR或MSI检测。检测标本为福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）的组织，结果按结直肠癌标本指南以“MSI-H或错配蛋白修复缺陷”进行报告。参见NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌。MMR或MSI检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）认证的实验室进行。●PD-L1检测►对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移的胃癌患者，可考虑进行PD-L1检测。运用FDA批准的伴随诊断检测方法对福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）的组织进行检测，可用于鉴定胃癌和胃食管交界处腺癌患者是否适合接受PD-1抑制剂治疗。PD-L1检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）认证的实验室进行。►胃癌PD-L1蛋白表达的评估◊方法：使用抗PD-L1抗体检测胃腺癌FFPE组织中PD-L1蛋白的免疫组化定性分析。如果综合阳性评分（CPS）≥1，则认为标本具有PD-L1表达。CPS=PD-L1染色细胞（即：肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞）的数目÷存活肿瘤细胞的总数×100。精77.遗传风险评估原则●对遗传性弥漫型胃癌的随访建议做了修改，修改后的内容为：“对于CDH1突变携带者，建议在18岁-40岁进行预防性全胃切除术。在行预防性全胃切除术之前有指征进行基础的内窥镜检查。”原2017.5版的指南，对于该类患者，建议行预防性胃切除和手术前的基础内窥镜检查及随机多点活检，新版指南明确了进行全胃切除。●林奇综合征的随访建议中，删除了“鉴于MSH6和PMS2突变携带者预期患胃癌的风险较低，仅建议对MLH1，MSH2和EPCAM突变携带者进行胃癌筛查”。精88.全身治疗●围手术期化疗做了修改►将“奥沙利铂和氟尿嘧啶”作为首选推荐。►新增“氟尿嘧啶、甲酰四氢叶酸、奥沙利铂和多西他赛（FLOT）（1类证据）”作为一个治疗选项，并作了说明：由于毒性原因，三药联合方案仅推荐用于全身情况能够耐受的选择性患者。►删除了以下化疗方案：◊ECF（表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶）（2B类证据）◊ECF改良方案（所有改良方案均为2B类证据）—表柔比星、奥沙利铂和氟尿嘧啶—表柔比星、顺铂和卡培他滨—表柔比星、奥沙利铂和卡培他滨精99.生存原则●对于平均患癌风险的胃癌生存者，新增了筛查肺癌的建议。10.分期由第7版AJCC胃癌分期更新为第8版。●T、N、M的分期定义仅作了一处修改，Tis的定义中添加了“重度不典型增生”。●解剖分期/预后分组分为临床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）、新辅助治疗后分期（ypTNM），并进行了大幅度的修改，修改后具体内容如下：精10