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第八章泌尿系统疾病引言.....................................................................................................................................................................1第一节肾小球肾炎（glomerulonephritis，GN）（35min）...........................................................................3急性弥漫性增生性肾小球肾炎（40min）.................................................................................................6快速进行性肾小球肾炎（35min）...........................................................................................................9系膜增生性肾小球肾炎（mesangialproliferative，GN）(15min)........................................................10膜性增生性肾小球肾炎（membranoproliferative，GN）（20min）.....................................................11膜性肾小球肾炎（membranousGN）（20min）......................................................................................13轻微病变性肾小球肾炎（minimalchangeGN）（10min）.....................................................................14慢性肾小球肾炎（chronicGN）（30min）.............................................................................................15第二节肾盂肾炎(pyelonephritis)（15min）...................................................................................................17第三节肾和膀胱常见肿瘤（30min）.............................................................................................................19引言2001年1月5日，患者，李XX，男性，晨起解小便时，发现洗肉水样血尿(肉眼血尿)大家想一想引起血尿的疾病有哪些？有血尿说明泌尿系统有病变，是炎症（肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎）？是肿瘤（肾癌、膀胱癌）？还是结石或结核？本次课介绍除结石以外的疾病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾和膀胱常见肿瘤。正常肾脏组织结构复习（25min）1、大体（图1）2、肾小球（renalcorpuscle）结构：（图2）（1）血管球：入球小动脉从血管极进入肾球囊，经过多级分支形成约20-40个毛细血管绊。（2）肾球囊（鲍曼囊，Bowmen’scapsule）：肾小球脏层上皮细胞及壁层上皮细胞间的空隙。（3）血管系膜：毛细血管间的间质成分，包括系膜细胞及基质，有支持、收缩、吞噬等功能（图3）。复习重点是滤过膜结构（图4）内皮细胞：切面不连续，有70-100nm的窗孔基底膜：内、外两侧是疏松层，中间为致密层上皮细胞：胞体形成足突，其间有20-30nm滤过隙3、肾小球的功能：（1）滤过作用产生原尿。（2）内分泌作用分泌肾素和促红细胞生成素等。4、肾小管的功能：重吸收；调节酸碱平衡。李XX，女，28岁，1999年，3月1日，早上梳头时发现双眼睑明显水肿，到医院检查有蛋白尿和血尿，医生初步诊断为慢性肾小球肾炎，同学们在总论已学过炎症，哪些原因可引起肾小球肾炎，其发病机制、病理类型、病变特点及临床表现是什么？这就是我们今天要学习的内容。第一节肾小球肾炎（glomerulonephritis，GN）（35min）一、概述肾小球肾炎简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病，比较常见。临床表现主要是蛋白尿、血尿、水肿、高血压、发展至晚期可引起肾功能衰竭，是肾功能衰竭的常见原因。有原发性和继发性之分。原发性肾小球肾炎是指原发于肾脏的独立性疾病，肾为惟一或主要受损的脏器。复习概念：变态反应由内源性或外源性抗原所致的细胞或体液介导的免疫应答导致的组织损伤。（一）病因和发病机制：未完全明了，大多数肾炎与体液免疫有关（即抗原抗体反应引起的变态反应性炎症）病因：1、内源性：肾小球性：基底膜（glomerularbasementmembrane,GBM）内的Ⅳ型胶原；细胞抗原：如Heymann、内皮、系膜细胞等。非球性：DNA核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原等。2、外源性：生物病原体及其产物：如细菌、乙肝病毒等。机制：1、原位免疫复合物形成（insituimmunecomplexdeposition）：肾小球内固有成分作为抗原（Ag），与抗体（Ab）结合形成免疫复合物（immunecomplex，IC）。（1）抗肾小球基底膜肾炎（anti-GBMnephritis）：抗体与基底膜抗原发生反应，IC沉积于基底膜内。（图5）GBM为抗原的机制：①GBM的结构改变；②交叉免疫。例如肺出血肾炎综合征（Goodpasturesyndrome）。最新研究资料表明：GBM的抗原成分为是IV型胶原α3链羧基端的非胶原区（NCI）。（2）Heymann肾炎：Ab+Ag→IC沉积上皮下（图6）。最新资料表明：Heymann抗原为330kD（megalin糖蛋白与44KD的受体相关蛋白。（3）抗体与植入性抗原的反应Ab+Ag（植入于滤过膜的）→IC（沉积于上皮下、基底膜内、内皮下）。2、循环免疫复合物沉积（Circulatingimmunecomplexdeposition）非球性Ag与Ab结合在血液中形成IC，可沉积于肾小球滤过膜，引起免疫损伤（属Ⅲ型变态反应）（图7）。（1）IC沉积部位（图8）及免疫荧光：系膜区颗粒状内皮下颗粒状上皮下颗粒状基底膜内线型（2）影响IC沉积的因素：A、IC分子量大小：大者被巨噬细胞吞噬，不沉积；小者则滤过，随尿排出；中分子者易沉积。B、电荷：正电荷→上皮下，负电荷→内皮下，中性→系膜区。阶段小结：引起肾炎的途径有原位免疫复合物形成和循环免疫复合物形成两种，两者既可以单独发生，也可以共同作用。3．抗肾小球细胞的抗体Ab+Ag（系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞）抗体依赖的细胞毒反应细胞损伤→系膜细胞增生，内皮细胞损伤，血栓形成，无IC沉积。4．细胞免疫目前研究认为，致敏T淋巴细胞，也可引起肾小球损伤。5．肾小球损伤的介质IC沉积如何引起肾小球损伤是肾炎发病机制中的一个重要课题，引起滤过膜损伤的介质种类繁多。目前研究认为主要是以下两个方面：第一：补体是最重要的炎症介质（补体-白细胞介导机制）：IC固定于滤过膜并激活补体：①C3aC5a血管通透性增加。②C5a（趋化因子）→炎性细胞浸润→蛋白酶、自由基破坏内皮细胞和基底膜。③C5b-C9（膜攻击复合体）→系膜细胞→细胞因子→花生四烯酸代谢产物→引起GBM降解→通透性↑→蛋白尿、血尿、管型尿。第二：系膜细胞是分泌和产生细胞外基质的主要细胞之一，而系膜基质聚集则是肾小球硬化的关键机制，目前研究认为系膜细胞分泌的IL-1、PDGF、ET-1、β-FGF能促进自身增殖，TGF-β主要是促进系膜基质解聚，导致系膜细胞肥大，促进系膜细胞表达的平滑肌肌动蛋白，这种活化的平滑肌样系膜细胞可产生Ⅰ、Ⅲ型胶原，后者不易被细胞外基质降解酶清除。促进了肾小球的硬化。因此系膜细胞被认为是研究肾小球硬化的热点。（二）肾穿刺常规病理检查方法：1、光镜观察：HE染色（2μm厚）2、特殊染色：过碘酸雪夫氏染色（schiffperiodicacidshiff，PAS）过碘酸六胺银染色（periodicacid-silvermetheramine，PASM）Masson三色染色（Masson’strichromstain）3、免疫荧光（免疫组化）：IgG、IgM、IgA、C34、透射电镜：电子致密物沉着部位，基底膜、系膜的改变。二、基本病理变化：炎症的基本病变，即变质、渗出和增生，以增生为主。1、增生：细胞增生（如系膜细胞、内皮细胞、壁层上皮细胞等），系膜基质增多。2、变质：肾小球玻璃样变（hyalinization）和硬化（sclerosis）。复习总论概念：肾小球玻变：光镜下HE染色示肾小球内均质的嗜酸物质堆积。肾小球硬化：肾小球内细胞↓，毛细血管壁塌陷，管腔闭塞，胶原纤维↑，肾小球囊壁层和脏层愈合，光镜下为无结构的均质红染的物质。3、渗出：嗜中性粒细胞、单核巨噬细胞、纤维素等。三、临床表现：肾炎的临床表现可直接从尿的改变来体现：它们的不同组合即构成了各种综合征。如急性肾炎综合症、肾病综合症等。四、病理类型：较常见的类型有：急性弥漫性增生性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎（40min）急性弥漫性增生性肾小球肾炎(acutediffuseproliferativeGN)，又称毛细血管内增生性肾炎或链球菌感染后肾炎，多见于儿童。一、病因和机制：与感染有关，主要由A组乙型溶血性链球菌12,4和1型引起。该菌又称致肾炎菌株。证据有：1.感染后1-4周出现症状（抗体形成时间）。2.抗链球菌溶血素“O”增高。3.本病为循环免疫复合物沉着。二、病理变化:1、大体：大红肾（图9）：体积轻-中度增大，表面光滑，肿胀充血，切面：皮质增厚；蚤咬肾（图10）：表面散在粟米大小出血点（用光镜、电镜的病变来解释）。2、光镜（图11）：肾小球：体积增大,细胞数目增多（系膜细胞及内皮细胞增生，但光镜下不能区分），肾球囊变窄，部分伴壁层上皮细胞增生—新月体；有嗜中性粒细胞渗出。肾小管：上皮细胞水变性、脂肪变性，并有管型。肾间质：血管充血、间质水肿。3、电镜:：系膜细胞及内皮细胞增生、肿胀，上皮下有驼峰状电子致密物沉积（图12）。4.免疫荧光：颗粒状(IgG、C3)（图13）三、临床病理联系：急性肾炎综合征：起病急，常表现为明显的血尿、轻到中度蛋白尿和水肿，并出现高血压。重症可有氮质血症或肾功能不全1、尿改变:血尿、蛋白尿、管型尿（尿质）：滤过膜损伤、通透性增加少尿、无尿（尿量）：细胞增生→毛细血管腔狭窄或闭塞→血流量减少→滤过率下降→少尿或无尿。2、水肿：血管通透性增高，以晨起时眼睑处最明显。3、高血压：水钠潴留,血容量增加。四、转归:与年龄有关儿童预后好，95%可于数周或数月内完全恢复。个别迁延发展为系膜增生性肾小球肾炎，成人易发展为慢性。五、治疗：以休息和对症为主。急性肾功能衰竭病例应给予肾透析，待其自然恢复。不用激素和细胞毒性药物。本节总结及举例：1．提问：肾脏体积增大（大红肾）？→肾皮质增厚？→肾小球体积增大？→细胞数目增多？→免疫复合物沉积？→链球菌感染。2．举例：病史患儿，男性，7岁。因眼睑浮肿、尿少3天入院。10天前在外玩耍时，右膝关节皮肤严重擦伤，2天后局部皮肤化脓，随进行局部消炎处理，10天后出现上述症状。体格检查：血压130/90mmH