口腔黏膜病理

第十三章口腔黏膜病温州医学院附属第二医院病理教研室学习要求•掌握基本病理变化、白斑、扁平苔藓、慢性盘状红斑狼疮、复发性口腔溃疡、天疱疮与类天疱疮的病理变化•熟悉红斑、白塞综合征，结节病、肉芽肿性唇炎的病理变化•了解AIDS的口腔表现，常见其他粘膜病的临床表现学习要点•充分运用大病理已学过的知识•局部与全身的关系•病理与临床表现的关系•掌握粘膜病的学习规律基本病理变化口腔粘膜的一般结构/上皮口腔上皮的4层结构：•角化层(stratumcorneum)•颗粒层(stratumgranulosum)•棘层(stratumspinosum)•基底层(stratumbasale)1.过度角化（hyperkeratosis）：•概念：也称角化亢进，是指粘膜或皮肤的角化层过度增厚，临床上为乳白色或灰白色。•分类：过度正角化（hyperorthokeratosis）过度不全角化（hyperparakeratosis）过度正角化：角化层增厚细胞界限不清，细胞核消失角化物：均匀性嗜伊红染色粒层增厚明显过度不全角化：角化层增厚胞核未分解消失粒层增厚不明显normalhyperorthokeratosishyperparakeratosis2.角化不良（dyskeratosis）•概念：也称错角化，棘层或基底层出现个别或一群细胞角化。•分类：•良性角化不良：出现在高度增生的上皮钉突中；•恶性角化不良：细胞有一定异型性原位癌及鳞状细胞癌中良性角化不良恶性角化不良良性角化不良3.棘层增生（acanthosis）•概念：棘细胞层较正常肥厚，但常不规则，伴有上皮钉突的延长或增宽•原因：细胞数目增多或体积增大•常见于白斑棘层增生normalacanthosis4.上皮异常增生(epithelialdysplasia)概念：上皮分化紊乱导致形态学改变，与非典型性不同。表现：1、上皮基底细胞极性消失；•2、出现一层以上基底样细胞；•3、上皮钉突呈滴状；•4、上皮层次紊乱；•5、有丝分裂相增加，可见少数异常有丝分裂；•6、上皮浅表1/2出现有丝分裂；正常基底细胞4.上皮异常增生•表现：7、细胞多形性；•8、核浆比例增加；9、细胞核浓染；10、核仁增大；11、细胞粘着力下降；12、角化不良，即在棘细胞层中单个或成团细胞角化。分轻、中、重度正常基底细胞5、上皮萎缩主要是指上皮棘层细胞数量减少、使上皮层变薄。可见于慢性盘状红斑狼疮，扁平苔藓•6.海绵形成（spongiosis）上皮细胞间由于水肿液聚积，细胞间隙加宽，棘细胞间桥拉长或断裂，这种病变图像很似海绵•常见于粘膜炎症7.基底细胞空泡性变及液化（vaculationandliquefactionofbasalcell）•基底细胞内水肿,细胞稍增大，胞浆呈空泡状，称空泡性变；水肿严重时，细胞发生液化溶解，细胞排列不齐，基底膜不清，甚至消失。•常见于扁平苔藓和红斑狼疮基底细胞空泡性变vaculation基底细胞液化liquefactionliquefaction8.气球变性（ballooningdegeneration）•此种病变为上皮细胞内水肿，体积明显增大变圆色浅•见于病毒性粘膜病。9.网状变性（reticulardegeneration）•上皮细胞由于严重的细胞内水肿，部分细胞破裂，残存的细胞壁相互连结成网状，网眼内充以水肿液，严重时形成多房性水疱。•此病变见于病毒感染的疾患，如单纯疱疹，疱疹性口炎等。网状变性10、细胞凋亡（cellapoptosis）又称程序性细胞死亡，是一种受基因控制的主动性细胞自杀过程，为生理性细胞死亡的一种形式。11.棘层松解（acantholysis）•棘层细胞间粘合物质发生变性、断裂破坏，细胞间桥溶解而使棘细胞间联系力松弛、断裂，严重时失去联系，解离，则在棘层形成裂隙或疱。•此种病变见于天疱疮等。12.疱（vesicle）•粘膜或皮肤内贮存液称疱•按内容物分水疱、血疱及脓疱；•按大小分大疱（bulla）：直径5mm小疱：1～3mm疱疹：聚集成簇。•根据疱形成的部位可分：棘层内疱、基层下疱棘层内疱：疱在上皮内（棘层内或在基底层上）棘层松解，上皮细胞分离见于天疱疮，病毒性水疱。基层下疱：疱在基底层之下基底细胞变性，上皮全层剥离见于粘膜良性类天疱疮、多形渗出性红斑intraepithelialvesiclesubepitheialvesicle•13.糜烂（erosion）:•概念：上皮浅层破坏，未侵犯上皮全层为糜烂。原因：可由机械刺激或药物烧伤或水疱破溃后，•外观：糜烂面一般鲜红，表面平滑而湿润，疼痛。•预后：不遗留瘢痕•14.溃疡（ulcer）:概念：粘膜或皮肤表层坏死而脱落形成凹陷为溃疡分类：浅层溃疡破坏上皮层，如复发性阿弗他溃疡深层溃疡波及粘膜下层，复发性坏死性粘膜腺周围炎检查注意是否恶变：边缘，假膜，底部，基底部，浸润。ulcer•15.皲裂（rhagade）:•概念：粘膜或皮肤发生的线状裂口为皲裂•原因：某些疾病或炎性浸润使组织失去弹力变脆如核黄素缺乏•预后：•16.假膜〔pseudomembrane）•概念：也叫伪膜，为灰白色或黄白色的膜。•组成：网架：炎症渗出的纤维素，细胞：坏死脱落上皮细胞和炎症渗出细胞常在溃疡的表面形成，•鉴别：假膜与白斑•17.斑（macule）:•概念：粘膜或皮肤的颜色异常，范围较局限，大小不等，不高起，不变厚，无硬度改变，暂时性或永久性•红色斑：血管增生、扩张及充血•黑斑：黑色素细胞或嗜噬黑色素细胞、含铁血黄素存在、金属颗粒沉积如银汞沉着症•18.丘疹（papule）•概念：粘膜或皮肤上的小突起1～5mm,基底为圆形或椭圆形，顶端有尖、圆、扁平各形不一。•在麻疹患者往往在颊粘膜出现丘疹•病理表现：（1）上皮增厚；（2）浆液渗出；（3）炎症细胞浸润。•19.嗜碱性变性(basophilicdegeneration)概念：一种胶原纤维的变性、膨胀、断裂，形成无定形弱嗜碱性排列不规则的纤维团块或颗粒HE染色呈浅灰蓝色。•常见于老年性角化病、红斑狼疮、日光性唇炎等。•20.痂（crusts）:•通常发生于皮肤。口腔主要发生于唇红部，多为黄白色的痂皮，如伴有出血，则呈深红褐色•病理：纤维素性渗出以及炎症性渗出的混合物第二节口腔粘膜病1.白斑（leukoplakia）•概念：发生在粘膜表面的白色斑块，不能被擦掉，也不能诊断为其它任何疾病者。•是一种癌前病变（癌变率3-5%），表现为硬结/疣状/溃疡/红斑•病因：1、吸烟：发病部位与烟刺激的部位一致。2、局部机械性刺激：咬颊、不良修复体、磨耗等。3、原因不明。白斑/临床表现•部位：颊、舌粘膜最为多见口腔内高危险区：口底、舌腹部及舌侧缘•性别：男性多见(13.5:1)•外观：灰白色或乳白色斑块，界清，与粘膜平齐或略为高起，舌舔时有粗涩感。•均质型：平坦、起皱、呈细纹状或浮石状；•非均质型：疣状、结节、溃疡或红斑样成分口腔粘膜病/白斑/病理变化上皮过度正角化/过度不全角化/混合角化粒层明显或不明显棘层增生基底细胞排列整齐，基底膜完整固有层和粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞浸润。部分白斑伴有上皮异性增生分为上皮单纯性增生和上皮疣状增生•上皮异性增生分为轻、中、重度：程度↑→癌变潜在性↑•重度异常增生：实际上是原位癌。上皮内细胞发生恶变，但基底膜完整，未侵犯结缔组织。2.红斑（erythroplakia）概念：也称为增殖性红斑，红色增殖性病变，指口腔粘膜上出现的鲜红色、天鹅绒样斑块，在临床上及病理上不能诊断为其他疾病者。是指癌和癌前病变的红色斑块。恶变率较高临床表现男性稍多见，41～50岁者以舌缘、龈、龈颊沟、口底及舌腹较多见界清，范围固定。分型：1均质型：质软、边界清、表面光华、不高出黏膜表面。2间杂型：红白相间、红色为基底且不规则、上面附有白色斑点。3颗粒型：有颗粒样结节或肉芽，红色或白色，高出黏膜面，往往是原位癌病理表现：均质型表现为上皮萎缩或上皮异常增生。颗粒型高出的结缔组织乳头形成红色颗粒，上皮钉突增大处的表面形成凹陷，钉突之间的上皮萎缩变薄，结缔组织血管增生且扩张充血。3、白色海绵状斑痣有家族史：常染色体显性遗传病发病年龄：青春期最多，婴幼儿也可部位广泛：好发于颊、口底及舌腹粘膜，口腔外也可外观：珍珠白色，有皱褶，触诊质软似海绵。本病不是癌前病变，不发生恶化。病理变化上皮明显增厚，基底细胞增多，细胞分化好。棘层细胞增大，层次增多明显；表层为增厚的、未脱落的不全角化细胞。4、白色水肿多发于颊粘膜，为白色边界不清的斑块，较白斑软，有时出现皱褶，易误诊为白斑。病理变化上皮增厚，细胞内水肿，胞核固缩或消失，出现空泡性变，皮下结缔组织变化不明显。5.口腔粘膜下纤维化•为癌前状态•病因：不清不明，与食辣椒，嚼槟榔有关•临床特点:年龄：20-40岁部位：颊、软腭、唇、舌、口底、咽等部位表现：疼痛明显，烧灼感，开口困难疱，溃疡，纤维条索形成，黏膜白色口腔粘膜下纤维化/病理（1）最早期：细小的胶原纤维，明显水肿，血管有时扩张充血，有中性粒细胞浸润；（2）早期：胶原纤维玻璃样变带，再下方胶原纤维间水肿，有淋巴细胞浸润；（3）中期：胶原纤维中度玻璃样变，轻度水肿，有淋巴细胞、浆细胞浸润；（4）晚期：胶原纤维全部玻璃样变，血管狭窄或闭塞上皮萎缩、增生、上皮细胞内空泡，异常增生。若张口度严重受损，可见大量肌纤维坏死。口腔黏膜下纤维化6.扁平苔藓（lichenplanus）•概念：皮肤粘膜慢性炎症性疾病（44%有口腔病变）•病因：不清。有关因素：感染、局部刺激、精神、遗传•临床特点:年龄性别：40-49岁女性多见部位：颊、舌、唇、牙龈表现：条纹、斑、丘疹分型：网状型、丘疹型、斑状型、萎缩型、溃疡型、疱型皮肤病变：丘疹形成，中心凹陷，鲜红或紫红→褐色6.扁平苔藓（lichenplanus）•概念：皮肤粘膜慢性炎症性疾病•病因：不清。有关因素：感染、局部刺激、精神、遗传•临床特点:年龄：40-49岁性别：女性多见部位：颊、舌、唇、牙龈表现：条纹、斑、丘疹分型：网状型、丘疹型、斑状型、萎缩型、溃疡型、疱型扁平苔藓（lichenplanus）•临床特点:–分型•糜烂舌扁平苔藓/病理变化1角化层：白色处为不全角化；红色处无角化，为结缔组织内血管扩张充血所致。2棘层：多数增生，少数萎缩。3基底层：细胞液化变性，基底膜界限不清，可形成上皮下疱4上皮钉突：不规则延长，下端成锯齿样。5固有层：密集淋巴细胞浸润，6棘层、基底层、固有层可见圆形或卵圆形的胶样小体。7.有时可有异性增生扁平苔藓上皮钉突呈锯齿状，基底细胞液化、变性，基底膜界限不清，黏膜固有层有密集的淋巴细胞浸润带扁平苔藓：病理变化/胶样小体胶样小体：上皮的棘层，基底层或黏膜固有层中的圆形或卵圆形的嗜酸性小体，可能是细胞凋亡的产物扁平苔藓：病理变化/带状浸润Band-likeinfiltration扁平苔藓：病理变化/上皮增生/萎缩EpithelialhyperplasiaEpithelialatrophy扁平苔藓：病理变化/舌WiththickLayerofkeratinization,clinicallysimilartoleukoplakia扁平苔藓:性质与鉴别•性质：存在潜在的恶性（糜烂，溃疡，萎缩）•鉴别：白斑、慢性盘状红斑狼疮类天疱疮样扁平苔藓•临床表现：黏膜出现水疱的周围，可见网站细小的白色条纹•病理：典型扁平苔藓特征，上皮下庖，带状浸润基底细胞完整，无液化变性，仅有空泡变性•免疫病理：有无基底膜荧光带形成～鉴别本病及疱性扁平苔藓的特异性诊断方法慢性盘状红斑狼疮（chronicdiscoidlupuserythematosus）病因：自身免疫缺陷临床表现：1蝴蝶斑：鼻梁两侧皮肤鲜红色斑，覆盖白色鳞屑。2角质栓塞：扩大的毛囊内有棘状突起的角质栓3.口腔唇颊，红斑样病损、糜烂、结痂、放射条纹慢性盘状红斑狼疮：临床表现糜烂白色条纹慢性盘状红斑狼疮：临床表现慢性盘状红斑狼疮：临床表现红斑样病损慢性盘状红斑狼疮/病理1角化层：过度角化或不全角化，可有剥脱。2粒层：正角化