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住院诊疗管理与持续改进目录一、住院诊疗管理组织结构二、住院诊疗管理小组及工作职责三、住院诊疗管理相关制度四、住院诊疗管理与持续改进制度培训记录五、住院日超30天患者登记表六、住院超30天患者分析记录七、30天内非计划再入院患者登记分析表八、本月住院疾病监测指标（科室前五位：*18个重点疾病）九、住院诊疗管理与持续改进月分析记录十、职能部门督导记录一、住院诊疗管理组织结构1、临床医生的组织结构（按职务）科室主任科室副主任医疗小组组长医疗小组主管医师小组内住院医师研究生实习医师进修医师或本科实习医师2、临床医生的组织结构（按职称）主任医师主治医师副主任医师住院医师进修医师轮转生或见习医生主治医师住院医师进修医师轮转医师或见习医师二、住院诊疗管理小组及工作职责组长：副组长：组员：住院诊疗管理小组职责：1、在科主任领导下，落实医疗核心制度及诊疗规范，做好住院病人全过程诊疗管理，为患者提供规范化、同质化医疗服务。2、定期组织住院患者诊疗管理专项检查，分析汇总存在问题并提出改进意见，做到科室住院病人诊疗管理质量持续改进。3、加强住院超30天患者管理，对于住院超30天患者及时登记并上报医务科，总结分析原因体现持续改进。4、加强患者平均住院日管理，不断改进住院诊疗管理和流程，达到科室平均住院日目标值并力争不断缩短平均住院日。5、与医院住院诊疗管理小组沟通，对医院住院诊疗管理小组督导检查发现的问题及时反馈并整改，及时记录科室需要的解决问题，向医院住院诊疗管理小组汇报。住院诊疗管理小组工作计划与方案：1、加强住院诊疗管理相关制度的培训学习，培训要有相关记录并存档。2、加强科室专业知识学习更新，及时跟踪国内外最新学科进展，根据《制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定》及时制定更新科室诊疗指南与操作规范，每年召开一次临床诊疗指南与操作规范更新相关会议。3、科室对住院诊疗管理每月自查一次并及时记录，对发现的问题提出整改意见并在下月检查中对整改的情况进行重点检查。4、对医院住院诊疗管理小组督导检查发现提出的问题及时反馈并制定整改意见，及时落实医院住院诊疗管理小组的各项制度。5、加强住院诊疗流程管理和优化，根据科室和医院检查督导发现的问题不断改进住院诊疗工作，缩短平均住院日。6、对住院超30天患者每半年总结分析一次，进行分析评价，总结经验教训，不断降低住院超30天患者人数。三、住院诊疗管理相关制度1、患者病情（风险）评估管理制度；2、患者知情同意告知制度；3、加强疑难危重病例诊疗工作管理的规定；4、会诊制度；5、关于制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定；6、出院、随访及复诊预约制度；7、出院患者随访流程；8、关于缩短平均住院日的管理规定；9、住院时间超过30天的患者管理与评价制度；10、科室临床诊疗指南与操作规范；11、山东省病历书写基本规范(2010年版)；患者病情（风险）评估管理制度对患者进行评估工作由在我院注册的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。一、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。二、对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，由患者签字确认，记录在患者的门诊病历中。三、病人入院后，主管医师应24小时内对病人全面情况进行再评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估及诊断，评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。以便参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。四、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。五、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随时评估两种形式，及时调整治疗方案。六、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。七、手术科室手术前要对患者的病情实行评估，术前主管医师应根据病史、体格检查影像与实验室资料等对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术完成后24小时内手术大夫、麻醉医师要对患者病情进行评估，并根据评估结果制定术后康复、再手术或放化疗等方案。八、患者出院前管床医师要对患者病情进行评估。九、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，必要时请心理学科医生给予心理支援。十、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。十一、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量持续改进。患者知情同意告知制度1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程记录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。10.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。11.施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。12.死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意。加强疑难危重病例诊疗工作管理的规定为进一步做好我院疑难、危重病例的诊疗工作，提高诊疗水平，保证诊疗质量，消除安全隐患，经研究决定，成立疑难、危重病例的诊疗工作协调委员会，明确协调委员会职责，制定疑难、危重病例的诊疗工作预案与诊疗流程。一、疑难、危重病例诊疗工作协调委员会职责（一）负责制定莱芜市人民医院疑难、危重病例诊疗工作方案，明确疑难、危重病例的筛选、临床管理，会诊、讨论、转诊、报告等流程。（二）负责接受临床各科室申请，及时协调群发性疑难、危重病例和特别疑难、危重病例的诊疗工作。（三）负责组织全院性的疑难、危重病例讨论会。（四）对我院疑难、危重病例的诊疗情况动态进行调查研究，定期进行评价，总结全院具有共性的经验与教训，及时提出持续改进意见。二、疑难、危重症病例诊疗管理规定为进一步加强疑难、危重症病例的临床管理，及时发现疑难、危重病例，为该类患者提供快捷、安全、有效的诊疗服务，提高疑难病例的确诊率与危重患者的抢救成功率，保证诊疗质量，消除医疗安全隐患，制定本规定。（一）疑难病例与危重病例的定义1、疑难病例：住院病人经过3-7天规范的常规诊断、治疗措施处理后，不能确诊或达不到预期治疗效果者；门诊病人来诊时已在本院或院外经过规范的常规诊疗措施处理2次以上仍不能确诊或达不到预期治疗效果者。2、危重病例：因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，病情严重，生命指征不稳定，需接受系统的、高质量的医学监护和救治的病例。（二）发现与筛选1、门、急诊值班医师要认真履行首诊负责制，接诊时准确、全面评估患者病情，提高警惕，及时发现疑难、危重病例。2、对住院病人，主管医师或主管医疗组，要不断完善患者临床资料，及时全面准确的评估患者病情及患者对诊疗措施的应答情况，及早筛选出疑难、危重病例。（三）临床管理1、疑难病例管理（1）门诊发现疑难病例原则上应收住院内进行进一步诊疗，因故不能住院者，接诊医师要向上级医师汇报，接诊医师为高级职称者要同其他医师进行会商，共同做出诊疗意见。（2）住院疑难病例，主管医师应及时向上级医师汇报，严格落实三级医师负责制，认真完善检查项目，提出科内诊疗意见。2、危重病例管理（1）各病区应做好抢救室建设，按要求配置心电监护仪、麻醉咽喉镜、简易呼吸器、各种急救药品等器械，切实保证各器械状态完好，做好抢救危重病例的物资准备，根据科室临床需要配置除颤器、急诊科ICU为全院危重病人抢救基地。（2）全体医师要自觉参加院科组织的各种急救技能培训，切实掌握心肺复苏、心脏电除颤、气管插管等急救技术。（3）急诊危重病例原则上应在急诊抢救室抢救，据病情需要可收入相关病区进行手术或其它专业措施救治。（4）危重病例救治由科主任或副主任医师以上职称的医师牵头，认真落实三级医师负责制、危重病例抢救制度、交接班制度，严格监测病人病情，各级医师要按时查房分析病情、评估病情，及时调整诊疗方案，主管医师或值班医师，要按规定及时完成病历书写与做好病情记录，认真进行床边交接班并书写交接班记录。（5）危重病例进行特殊检查要有医护人员陪同，做好抢救准备。（6）医技科室要密切配合临床科室做好危重病救治工作，落实危急值报告制度，及时提供检查结果。3、会诊、讨论与报告（1）医院成立疑难危重病例诊疗工作协调委员会，接受各科疑难、危重病例的会诊、讨论等各种请求，随时组织进行相关工作；各科室要成立疑难、危重病例诊疗工作组，负责组织科内疑难、危重病例的诊疗工作。（2）各科要认真落实疑难病例讨论制度、危重病例讨论制度，主管医师要及时申请进行科内病例讨论，科主任要认真组织病例讨论，保证讨论质量，务求取得实效。（3）诊疗疑难、危重病例，各科要认真落实会诊制度，申请科室要根据患者病情向会诊科室说明情况提出请求，为危重病人会诊时（包括请麻醉科进行气管插管），会诊科室应派出经验丰富的髙年资医师，在规定的时间内到达指定地点参加抢救，任何临床、医技科室不得以任何理由推诿扯皮贻误抢救时机。在紧急情况下，主管医师可以电话或口头邀请相关科室急会诊。凡应请会诊不请会诊，由首诊科室负主要责任。凡已请会诊而会诊科室不到场或未及时到场影响抢救者，会诊医师负主要责任。（4）各科室发现以下情况要向医院疑难、危重病例诊疗工作协调委员会办公室立即报告：1）科内发现病情相似的群发疑难病例或经科内组织讨论、会诊2次以上仍不能解决问题的特殊疑难病例。2）患者入院时一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命的。3）难治性危重病，病人入院后其家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。4）发现群体性危重病例。5）产科患者分娩或剖宫产手术中出现意外的。6）各种手术中发生麻醉或手术意外的。7）科室认为需要报告的病例。4、医患沟通在疑难、危重病例诊疗过程中，要做