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睡眠障碍sleepdisorder山西省精神卫生中心早期干预科孙俊伟讲者介绍孙俊伟教授•副主任医师•山西省精神卫生中心早期干预科主任，心理治疗师•全国神志病专业学会常委、北方精神医学委员精神药理学副主任委员、山省精神科医师协会副总干事、山西省心理危机干预副队长，山西省医学会第八届精神病学专业委员会委员等。•执业经历：发表影响力论文十余篇，曾在欧洲访问学习，多次参与危机干预，省、市电台、高校教学工作。•咨询风格沉稳、严谨，擅长各种精神障碍，心理治疗。10/8/2019我们的睡眠？左图：反映正常睡眠阶段的EEG模式右图：睡眠阶段(觉醒→S1→S2→S3→S4→S3→S2→REM→S2→S3→S4→S3→S2→REM......)10/8/2019人类一生的睡眠模式10/8/2019睡眠障碍治疗原因分类概述目录10/8/2019一、概念睡眠障碍：指睡眠的量、质或定时的异常，或者是在睡眠中或睡眠觉醒转换时发生异常的行为或生理事件。睡眠概述·睡眠与觉醒是人维持生命必须的生理现象。通过睡眠可使精力和体力得到恢复。·一般的睡眠时间成人----7～9h儿童需12～14h新生儿需18～20h老年人需5～7h同年龄女性睡眠时间＞男性7·短睡眠变异睡眠长睡眠3h9h·睡眠多少足够？睡眠学者认为不必拘泥于每晚睡多少小时，只要睡到次日，精神旺盛，头脑清醒，办事效率高，处理问题得当，就说明睡眠巳经足够。8·睡眠功能1.促进脑功能的发育和发展。2.保存脑的能量。3.巩固记忆，提高智力。4.促进机体生长和延缓衰老。5.增强机体免疫功能。6.积蓄能量、消除疲劳、恢复体力。7.延缓衰老，健康长寿。8.养颜护肤。9.稳定情绪，保护机体。10.增强免疫，防病抗病。9睡眠的生理和调节•REMandNREM1935年Loomis等提出睡眠有几个不同的阶段及其自身的脑电活动特点。1953年Aserinsky等发现睡眠过程中周期性地出现眼球快速运动，进而提出快速眼动睡眠（rapideyemovementsleep,REM）和非快速眼动睡眠（non-rapideyemovementsleep,NREM），从此对睡眠生理的研究进入了个崭新的阶段。10⒈NREM，共Ⅳ期•I期：开始入睡脑电图上α指数减少，节律变慢，低电压活动增多。眼球有缓慢的浮动。这期在受刺激后很易醒转。•Ⅱ期：浅睡阶段，脑电图上出现睡眠纺锤和K-综合波。眼球浮动基本消失，下颏肌电图显示波幅明显低于清醒状态，逐渐出现慢波。•Ⅲ期：进入深睡，脑电图上漫波增多，为75~200μυ，0.5～3Hz的δ波，占20％～50％。眼球浮动消失。下颏肌电图波幅降低。11•Ⅳ期：基本上同Ⅲ期，但脑电图上δ波占50％以上。⒉REM较特殊的睡眠状态，大脑活化程度和各项生理指标与清醒状态相似。其特点为双眼球作快速来回往返运动。脑电图上显示不同节律的低波幅非同步的波形。很像清醒期。肌电图则显示肌张力明显低下。12清醒REMNREM清醒3.睡眠顺序134.睡眠各期时间入睡REM（15~20min）NREM（60~70min）20％～25%4-6个周期75％～80％90minI期占5％Ⅱ期占45％Ⅲ期期占12%Ⅳ期占13％1410/8/2019睡眠障碍流行病学•40%以上的人存在睡眠障碍•四分之三是40-60岁的中老年人•妇女的发病人数是男性的1.5倍•失眠是一种最常见的类型•我国失眠患者约有1.5亿人，睡眠不良者高达3亿人现状2002年3月“国际睡眠日”调查表明：我国普通人群45.4%的人存在失眠。治疗调查显示：采取服安眠药33.4％；少喝茶、咖啡32.9％；看医师22.3％；喝中药14.5％；喝酒13.1％。服催眠药物：亲朋推荐23.2％、医师处方49.5％、其他途径27.3％。总体满意度只有45.9％。说明我国普通人群对失眠采取的措施、药物大部分是不正确的。16据测算,我国近3亿人受到失眠困扰。失眠失眠者中大多为从事IT、管理和新闻等脑力劳动的白领人士。这些白领由于个人不良的生活习惯、压力过大、长期心理压抑等原因,常年受着入睡困难、易醒、多梦、早醒、醒后不易入睡等失眠失眠问题的困扰。17据美国两份调查材料推测，失眠患者高达4000～6000万人，预计到21世纪中叶将达1亿人。据统计30%~35%美国成人患有失眠失症,有报告称全美约50%的严重车祸均因睡眠不足造成。世界发达国家对睡眠医学研究的专项投入也在逐年加大，2003年美国用于睡眠医学的科研经费达到了2亿美金。18睡眠调节目前占优势的看法是没有睡眠中枢。但脑干内有相互连接的系统或中心，彼此间可活化或抑制，产生睡眠或觉醒。191.睡眠和觉醒的生物学基础REM睡眠起源于脑干内，而NREM睡眠则与前脑基底部、丘脑、下丘脑、孤束核旁的脑区等中枢结构关系较为密切，目前较为一致的看法背盖的背侧核和大脑脚的某些核团是启动和维持REM睡眠的关键部位。202.睡眠调节与神经递质•①去甲肾上腺素的神经元蓝斑对控制正常睡眠有重要的作用。•②乙酰胆碱与REM的产生有关。•③多巴胺有觉醒效应。•④松果体分泌褪黑激素受光线的抑制，白天血清褪黑激素浓度很低。•④神经肽类与睡眠调节也有关。如内源性S物质能在醒觉时积累后并导致睡眠，另一种物质-C物质调节体温和睡眠时间。213.神经生化研究5-HT能神经元与NE能神经元分别来源于脑干背部缝际核和蓝斑处，它们明显地抑制REM睡眠；来源于下丘脑后部的组胺能神经元可将神经递质传至大脑皮层以维持觉醒状态。睡眠的发动与维待还需要一些睡眠因子或内源性致睡眠复合物如δ波诱导肽、白细胞介素-1、肿瘤坏死因子、腺嘌呤核苷、前列腺素D2和其他许多化学物质的参与。22睡眠障碍的评估方法•(1)临床会谈，直接观察；•(2)个体的主观感受：爱泼沃斯睡量表(Epworth)、视觉类比量表(VAS)、日记、疲劳严重度量表(FSS);23•(3)客观的评估(生理/行为)：多次睡眠潜伏期试验(MSLT)；清醒状态维持试验(MWT)；活动记录检查(Actigraphy)。•(4)临床表现：精神运动警戒性试验(PVT)、数字符号替代试验(DSS)、Walter-Reed加减法测验(WRAST)。2410/8/2019二、分类CCMD-3●非器质性睡眠障碍失眠症嗜睡症睡眠-觉醒节律障碍睡行症夜惊梦魇●其他或待分类非器质性睡眠障碍DSM-Ⅳ●原发性睡眠障碍●睡眠失调（单纯性失眠、单纯性嗜睡、嗜睡发作、呼吸相关睡眠障碍、昼夜生理节律睡眠障碍）●睡眠异常（梦魇、夜惊、睡行）睡眠障碍分类10/8/2019（一）失眠症●失眠（insomnia）：是指各种原因引起的睡眠不足，包括睡眠时间、睡眠深度及体力恢复的不足。失眠者白天出现精神不振、疲乏、易激惹、困倦和抑郁等表现。●病程标准：至少每周发生3次，并至少已一个月。●焦虑症以入睡困难为主，抑郁症常表现为早醒。10/8/2019●失眠的三个亚型：1.入睡困难型就寝半小时甚至1~2个小时仍难以入睡。多见于神经官能症或有重要生活事件者。2.睡眠表浅、易醒、多梦型每晚醒3~4次以上，醒后不易入睡。每晚觉醒15%~20%的睡眠时间，正常人一般不超过5%。多见于具有紧张个性的个体。3.早醒型多于凌晨3~4点醒来，醒后不能入睡。多见于抑郁症患者。10/8/2019（二）嗜睡症●嗜睡症：过度的白天或夜间的睡眠，不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是精神障碍的症状。●CCMD-3症状学标准：1.白天睡眠过多或睡眠发作。2.不存在睡眠时间不足。3.不存在从唤醒到完全清醒的时间延长或睡眠中呼吸暂停。4.无发作性睡病的附加症状（如悴倒症、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、醒前幻觉等）几乎每天发生，并至少已一个月。10/8/2019●睡眠期延长，早上难以觉醒。●夜间睡眠正常，正常觉醒时间睡眠增多，或者打盹，或者不适当（工作、吃饭、谈话......）的睡眠发作。●感到想睡，并逐渐入睡，而不是体验到突然的睡眠发作。●大多数嗜睡症患者症状为持续性，有些则为周期性。10/8/2019（三）睡眠-觉醒节律障碍●睡眠-觉醒节律障碍：持久或反复发作的能导致过度睡眠或失眠的睡眠,它是由于环境要求的睡眠与觉醒的形式与他或她的昼夜睡眠和觉醒形式不配合所导致。●根据临床表现分为三种亚型：1.睡眠时相延迟型：2.时差综合型：3.轮班型：10/8/2019●CCMD-3症状学标准：1.病人的睡眠-觉醒节律与所要求的（即与病人所在环境的社会要求和大多数人所遵循的节律）不符。2.病人在主要的睡眠时段失眠，而在应该清醒的时段出现嗜睡。●几乎每天发生，并至少已一个月。10/8/2019（四）睡行症●睡行症：亦称梦游症或夜游症，是一种在睡眠过程中尚未清醒而起床在室内或户外行走，或做一些简单活动的睡眠和清醒的混合状态。●多发生在NREM，●持续数分钟到半小时甚至更长，然后就地或重新上床睡觉。●大多数睡行期间的行为都是固定的并且复杂程度较低。●即可醒来或次晨醒来均不能回忆。●睁眼或闭眼。10/8/2019（五）夜惊●夜惊：常见于幼儿的睡眠障碍，主要为睡眠中突然惊叫、哭喊，伴有惊恐表情和动作，以及心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经兴奋症状。发生在NREM。10/8/2019●基本特点：1.通常以尖利的叫声开始，并有反复发作的趋势，夜惊中孩子感到极其不安，通常大汗淋漓，心率加快。2.一般持续1~10分钟，并伴有自动觉醒，以及体现极度恐慌的行为表现。3.在发作期间，不易被唤醒，且常感到不适，犹如在梦魇中。4.往往不能回忆或只记得一些片段。大多数患者在惊醒后不会立即醒来，而是继续睡觉。对观察者影响很大。10/8/2019（六）梦魇症●梦魇症：是指睡眠中被噩梦突然惊醒，且对梦境中的恐怖内容能清晰回忆，并心有余悸的一种睡眠障碍。（生动清晰的回忆、轻度的生理激活）发生在REM睡眠期。●最大特点：反复出现一些让人感到恐怖的噩梦。10/8/2019●梦的内容以感到将出现某种躯体危险为主，如被猛兽追逐、突然跌落悬崖等；或者重物压身，不能举动，欲呼不出，恐惧万分，胸闷如窒息状。发生于创伤后的梦魇则往往重复原先曾发生过的危险，或受到威胁的场面（大多数不是）。●梦魇因不同的文化背景而出现明显的差异。10/8/2019三、睡眠障碍的原因生物学原因心理社会原因应激与环境其他心理障碍10/8/2019（一）生物学原因●生物节律●躯体疾病●遗传因素如果患者的双亲之一患有睡眠障碍，则患者的同胞中约有1/2会患病，且性别差异不大，并且连续几代都有发病者。●体温变化通常失眠症与人体生物钟对人体体温的控制等问题有关，可能是体温调节节奏出现了延迟：身体的温度并没有下降，因此直到深夜才感到疲倦。●生物易感性易感条件：睡眠浅，家族中有失眠症、发作性睡病或阻塞性呼吸系统疾病。10/8/2019（二）心理社会因素•睡眠期待•文化差异文化规则可对睡眠负面影响。•内心冲突精神分析认为失眠是未解决的内心冲突的某种表现。•不良睡眠习惯行为主义认为睡眠障碍是不良学习的结果。•错误的认知认知行为理论认为患者对偶然发生的失眠现象的不合理信念是导致失眠长期存在的重要原因。10/8/2019（三）应激与环境•生活应激急性应激是因其短期失眠的最常见因素。•睡眠环境每个人都有一个相对稳定和习惯了的睡眠环境；绝大多数人习惯在黑暗的环境中睡眠；安静是睡眠的必要条件。10/8/2019（四）其他心理障碍•慢性疼痛•焦虑障碍•抑郁障碍•慢性疲劳综合征•交互作用10/8/2019四、睡眠障碍的治疗2.心理治疗认知疗法、睡眠限制治疗刺激控制疗法松弛疗法、光照疗法生物反馈疗法、漂浮疗法睡眠卫生教育1.药物治疗2.心理治疗失眠的非药物治疗10/8/2019认知疗法认知治疗：主要目标是改变患者对睡眠的不合理信念和态度。１）对睡眠需要的期盼过高（如每晚需睡8小时）：实际上，正常的睡眠结构包括核心睡眠（NREM的３、４期）和选择性睡眠（NREM的１、２期和部分REM）两部分；核心睡眠是恢复体力、精力的关键。另外，由于失眠患者处于“高警觉”状态，常常伴有睡眠感丧失及假性失眠，即多导睡眠图显示睡眠