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附件一编号：建筑工程安全报监书工程名称：建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）：青岛经济技术开发区城市建设局建筑工程安全报监应提交下列资料：1、《建筑工程安全报监书》一式两份：2、工程所在地街道办事处登记备案的计划生育协议书；3、施工企业工人意外伤害保险单原件及复印件（加盖施工企业公章）；4、建筑工程安全防护、文明施工措施费相关材料；5、建筑工程开工前安全生产条件意见书原件及复印件（加盖建设单位公章）。工程概况工程名称工程地点建设单位项目负责人联系电话勘察单位项目负责人联系电话设计单位项目负责人联系电话施工单位项目经理联系电话证书编号监理单位项目总监联系电话证书编号面积（平方米）造价（万元）结构型式建设物跨度层数、高度开、竣工日期建设行政主管部门意见附件二建筑工程安全生产告知书根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规的规定，建设单位应当承担以下安全生产责任和义务：（一）按照国家有关规定办理法定基本建设手续。（二）将工程项目发包给具有相应资质等级的勘察、设计和施工单位，委托具有相应资质等级的工程监理单位进行监理。与承包单位依法订立书面合同，明确双方的权利和义务，并全面履行合同约定的义务。（三）不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不得压缩合同约定的工期（四）在编制工程概算时，确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用，并按施工进度及时向施工单位拨付。（五）建设单位应向施工单位提供安全生产、文明施工作业环境，及时提供地下管线和相邻建（构）筑物的有关资料；施工现场有多个施工单位的，应当有效协调安全生产、文明施工的管理工作。不得要求施工单位在不具备安全生产条件下强行施工。（六）不得明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。（七）在申请领取施工许可证时，提供建设工程有关安全施工措施的资料，并会同施工、监理单位对周边环境进行安全评估，（八）工程开工前，必须完善现场彩钢板围挡墙，根据工程实际搭建齐备的临时设施，新建围挡墙必须使用符合规定要求的彩色喷塑压型钢板新建临建设施必须达到《建筑工程施工现场临建房屋技术规程》和《装配式轻型钢结构活动房屋标准图集》的要求。（九）对有土石方等建筑垃圾外运的工程，建设、监理、施工总承包、基坑开挖、车辆运输单位必须签订《房屋建筑工程土石方等建筑垃圾外运责任保证书》和清运协议，明确土石方运输单位、土石方数量、运输时间和路线、运输车辆数量和资格等相关内容，并上报主管部门备案；施工现场要设专人每天对出场车辆进行逐辆登记，并保管存档以备主管部门检查；外运土石方时，要严格控制土石方装运高度，并进行严密覆盖，确保不撒漏。（十）深基坑工程须出具对毗邻周边建筑影响的安全评估报告。（十一）建设单位对监督检查人员依法履行监督检查职责，应当予以配合，不得拒绝、阻挠。建设单位负责人（签字）：建设单位（公章）：年月日附件三房屋建筑工程土石方等建筑垃圾外运责任保证书为进一步明确房屋建筑工程土石方等建筑垃圾外运工作管理职责，确保外运车辆的文明驾驶、安全清洁、不撒不漏，为我市奥运会帆船赛的顺利举办创造良好的外部环境，有关责任主体共同签订本保证书，并保证严格执行各项条款，自觉接受、配合有关部门的监督检查，任何一方违反任何条款，均自愿接受政府的处罚和媒体曝光。第一条车辆外运前，车辆运输单位要严格按照市政府《关于进一步加强道路交通安全管理的通告》的有关要求，到公安交通管理部门办理车辆通行证，并严格按照指定的时间、路线行驶，没有办理的，建设单位、总承包单位、基坑开挖单位一律不得招用。第二条建设单位、监理单位、总承包单位、基坑开挖单位、车辆运输单位要认真遵守市建管局《关于迅速开展房屋建筑工地土石方施工运输秩序专项整治活动的紧急通知》的相关要求，对照各自管理职责，切实做好土石方等建筑垃圾外运的各项管理工作。第三条建设单位要依法对工程的土石方开挖、支护以及外运施工作业进行发包，进行招投标，办理安全、质量报监和施工许可证，签订正规承包合同。第四条基坑开挖前，建设单位、总承包单位、基坑开挖单位要严格遵守市建管局的有关规定，在建筑工地大门内侧安装新型车辆冲刷装置。第五条外运土石方等建筑垃圾前，建设单位必须与总承包单位、基坑开挖单位、车辆运输单位签订土石方等建筑垃圾清运协议，并上报区安监站备案。协议的内容应包括：工程概况、土石方等建筑垃圾数量、清运日期、运输车辆单位、车辆数量和牌号、运输行走路线、卸放地点以及行车安全、防漏防污措施等。第六条外运土石方等建筑垃圾前，建设单位应按规定向垃圾管理部门办理建筑垃圾处置许可手续。第七条外运土石方等建筑垃圾时，车辆运输单位要严格控制土石方等建筑垃圾装运高度，要确保平整，高度一律不得超过车厢挡板；要使用帆布或安全密目网等进行严密覆盖，不得出现土石方等建筑垃圾外露现象，确保不撒漏。第八条外运土石方等建筑垃圾时，总承包单位、基坑开挖单位、车辆运输单位要设专人每天对每辆出场运输车辆进行逐一逐项登记，并做好保管和存档，以备主管部门检查。第九条外运土石方等建筑垃圾时,总承包单位、基坑开挖单位、车辆运输单位要安排专人每天对每辆出场运输车辆进行全面清扫、冲刷，确保轮胎、车身没有泥土、杂物。车辆轮胎冲洗后，还应使用草袋等物品，对车轮进行吸水晾干，防止轮胎造成重复污染。第十条外运土石方等建筑垃圾时，监理单位要实行现场旁站监理，对出场车辆的装运高度、覆盖程度、车辆冲洗、外出登记进行严格监督检查，对违规情况进行处理，对不服从管理的，要及时向建设单位和市建管局安监站报告。第十一条建设单位、总承包单位、车辆运输单位要加强对外运车辆和司机的管理，开展安全驾驶、文明行车教育，凡是车辆安全性能差，司机野蛮开车、违章驾驶的，建设单位、总承包单位一律不得招用。第十二条建设单位、总承包单位、基坑开挖单位要在建筑工地大门外侧向社会醒目公示区城建局24小时施工扬尘举报电话，电话号码：86897781。第十三条本保证书在工程开工前须签订，由法人代表签字，单位加盖公章，签订单位各执一份，并由建设单位上报区建筑施工安监站一份。工程名称：建设单位：年月日(章)监理单位：年月日（章）总承包单位：年月日（章）基坑开挖单位：2008年月日（章）车辆运输单位：2008年月日（章）附件四编号：建筑工程开工前安全生产条件审查意见书工程名称建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）：青岛经济技术开发区建筑施工安全监督管理站建筑工程开工前安全生产条件审查须提供资料：1、监理和施工单位中标通知书原件及复印件（建设单位加盖公章）；2、《建筑施工企业安全生产许可证》复印件（施工单位加盖公章）；3、《建筑施工现场周边环境安全评估表》一式两份4、施工总平面布置图一份（施工单位加盖公章）；5、临时设施规划方案和搭建情况（建设单位、监理单位、施工单位加盖公章）；6、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划（施工单位加盖公章）；7、安全措施费用计划（建设单位、监理单位、施工单位加盖公章）；8、根据工程性质及特点，编制的专项安全施工组织设计（方案、措施）和施工现场标准化管理实施方案（方案、措施）（建设单位负责人、施工单位技术负责人、项目总监签字并加盖建设单位、监理单位、施工单位公章）；9、职工夜校设立计划，包括领导小组设置情况、教学设施设备等的配备情况、教学计划、师资情况及课程表等；10、押证人员的证件原件及复印件（注明工程名称、工程地点、经本人签字并加盖施工单位公章）；11、建筑工程安全生产告知书；12、房屋建筑工程土石方等建筑垃圾外运责任保证书；13、对深基坑工程须出具对毗邻周边建筑影响的安全评估报告。工程概况工程名称工程地点面积、造价结构型式层数、高度、跨度开、竣工日期建设单位项目负责人联系电话监理单位项目总监联系电话施工单位项目经理联系电话专业承包企业项目负责人联系电话劳务分包企业项目负责人联系电话起重机械安拆队伍负责人专职安全监管员建设单位监理单位施工单位建筑施工安全监督部门意见年月日施工单位现场管理人员一览表序号姓名岗位岗位证书编号身份证编号劳动合同编号社会保险编号进场日期离场日期备注项目经理施工员技术员质检员安全员材料员机械管理员项目经理签字：填表人：监理单位现场管理人员一览表序号姓名岗位证书编号身份证编号劳动合同编号社会保险编号进场日期离场日期备注总监理工程师签字：填表人：施工现场特种作业人员持证上岗情况工种姓名证书编号工种姓名证书编号注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。施工现场起重机械设备使用计划设备名称型号数量产权单位进场时间搭设总高度拆装队伍名称注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等其他起重机械设备。2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设设施也应列入使用计划。安全防护用具及用品使用计划序号用具及用品名称规格单位数量注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。附件五建筑施工现场周边环境安全评估表工程名称：工程地点：青岛市建设委员会印制基本情况甲方代表总监理工程师施工单位技术负责人项目经理安全评估人员职称证书岗位证书面积造价结构层高评估情况结论及相关措施建设单位：现场负责人签字：年月日监理单位：现场负责人签字：年月日施工单位：现场负责人签字：年月日评估项目1、毗邻高压线的状况2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；4、深基坑施工对周边环境的影响；5、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；6、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；7、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；8、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害；9、其他可能造成严重后果的危险源。