《上消化道出血专家共识》最新解读

《上消化道出血专家共识》解读出血指南或共识意见急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南-2009急性上消化道出血急诊诊治专家共识-2010Internationalconsensusrecommendationsonthemanagementofpatientswithnonvaricealuppergastrointestinalbleeding-2010非静脉曲张性上消化道出血-亚太共识意见-2010Managementofacuteuppergastrointestinalbleeding--NICEGuidance-2012不明原因消化道出血诊治推荐流程-2012急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识-2015上消化道出血病因CausesU.S.U.K.ChinaPepticUlcers(DU&GU)55%50%Gastro-esophagealvarices14%10%Mallory-Weisstear5%7%Gastricerosions(stress/meds)4%20%SevereEsophagitis/E.Ca-5%GastriccancersorLymphomas4%3%Angiodysplasia/Dieulafoy’slesion6%Miscellaneous:12%5%–Hemorrhagicgastritis–Renalfailure/blooddyscrasias–ObscureGIbleed内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗急性上消化道出血的Blatchford评分急性上消化道出血的Blatchford评分Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗0分，低危；≥1分，高危敏感性100%特异性6.3%阴性预测值100%阳性预测值28.6%PangSH.GastrointestEndosc2010内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用溃疡出血Forrest分级IaIbIIbIIaIIIIIcIa喷射状出血III基底洁净IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活动性渗血队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率十二指肠溃疡，ForrestIII，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院HsuPI.GastrointestEndosc1996Forrest分级IIIⅡcⅡbⅡaⅠb局部治疗后出院时间入院当天留观3天留观3天留观4天留观3天LaiKC.GastrointestEndosc1997Forrest分级与出院时间前瞻性随机对照研究CipolettaL.GastrointestEndosc2002低危溃疡患者早期出院并不增加外科手术率和死亡率，却可降低医疗成本SungJJ.AmJGastroenterol2010溃疡出血患者死亡原因分析1.出血相关:18.4%出血无法控制内镜治疗后无其他原因48h内死亡手术中死亡手术后30天内并发症死亡内镜并发症2.非出血相关:79.7%心脏肺脑恶性肿瘤晚期3.无法分辨死亡原因:1.9%低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低低危患者(量表评估)：死亡率低75%以上溃疡出血患者死因为非出血相关性低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素区分低危溃疡与低危患者符合下列条件可从急诊直接出（20%-40%）Gralnek,NEJM,2008年龄60岁血流动力学稳定没有严重共患病血红蛋白80-100/L凝血功能正常院外出血者溃疡底部清洁家庭有人照顾，容易返院若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率OmeprazoleN=179安慰剂N=190P,OR(95%)內镜治疗n,%–溃疡出血–其它2815.6%1995931.1%4019.001,2.4(1.5-4).002.08急诊介入231手术止血14.3730天再出血率75.5230天死亡率45.79LauJY,etal.NEJM2007;356(16):1631-40内镜前使用PPI可以节省医疗成本内镜前的大剂量PPI可以缩短住院时间、减少内镜治疗率，节省医疗成本TsoiKK.GastrointestEndosc2008建议内镜检查前所有患者使用PPI亚洲部分国家地区受医疗资源制约：-出血后24小时内无法行内镜检查-内镜经验有限应更加重视内镜前使用PPI的价值高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后“周末”现象•亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜•共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日--DornSD.DigDisSci2010.欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日紧急内镜检查血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行对于溃疡基底有粘附血凝块者，内镜治疗加PPI优于PPI单用ICON-UGIB关于血凝块的处理意见冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，应行热凝固治疗或血管夹治疗BarkunA,AnnInternMed2010在ForrestIIa和IIb溃疡中内镜+静脉PPI治疗优于PPI单独治疗出现出血复发的可能性静脉PPI治疗静脉PPI治疗+内镜治疗内镜治疗后天数粘附血凝块的处理KahiCJ.Gastroenterology2005荟萃分析：纳入6项RCT，240例患者（美国、香港、韩国和西班牙）再出血发生率外科手术率内镜治疗低于药物治疗内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外止血方式哪种止血方法好?*试验数量热凝+肾上腺素vs.单独肾上腺素(2*)钛夹+肾上腺素vs.单独肾上腺素(3*)热凝+肾上腺素vs.单独热凝(4*)再出血OR(95%CI)0.270.380.79支持联合治疗支持单独治疗0.20.5125钛夹+肾上腺素vs.单独钛夹(2*)1.30不要单独注射药物单独镜下治疗还是联合药物注射?CalvetGastroenterology2004,MarmoAmJGastro2007,SungGut2007,LaineCGH2008,BarkunGIE2009再出血率：再次治疗组（4.3%）＜单次治疗组(15.7%)外科手术率和死亡率：两者无区别TsoiKK.JGastroenterolHepatol2010再次内镜注射治疗不能降低再出血率再次内镜热凝固治疗可降低再出血率内镜热凝固治疗：再次Vs单次ChiuP,Gastroenterology2006随机对照研究结论：首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要大剂量PPIVs再次内镜治疗首次内镜治疗后再次内镜治疗首次内镜治疗后大剂量PPI再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别PPI在NUGIB中的作用PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（艾司奥美拉唑全球多中心研究）艾司奥美拉唑（艾速平®）显著减少上消化道再出血的发生0.9%5.6%0%2%4%6%艾司奥美拉唑西咪替丁72h再出血发生率(%)−72小时再出血发生率仅为0.9%，较西咪替丁降低5.4倍BaiY,etal.AdvTher,2015,32(11):1160-1176.其他PPI应用于PU复发出血临床试验•内镜治疗后静脉PPI（泮托拉唑，奥美拉唑）与静脉H2RA（雷尼替丁，法莫替丁）的随机对照试验显示，出血率​​没有显著差异1,2。341.vanRensburgC,etal.AlimentPharmacolTher.2009,29(5):497-507.2.KamadaT,etal.AlimentPharmacolTher.2005,21Suppl2:73-8.泮托拉唑：80mg+8mg/h,72h雷尼替丁:50mg+13mg/h,72h奥美拉唑：40mg/d,i.v.gtt.72h法莫替丁：40mg/d,i.v.72h大剂量PPI静脉使用研究地点成本效益比高剂量PPI组对照组香港HK$28,764HK$36,992美国US$9,112US$11,819法国CAN$3,293CAN$4,284荟萃分析结论：可以降低再出血发生率、再次内镜检查率、手术率、输血率和死亡率LeontiadisG,Gastroenterology2009符合成本效益原则：BarkunAN.AlimentPharmacolTher2004LeeKK.GastrointestEndosc2003大剂量PPI口服亚洲研究结论：奥美拉唑40mgBidX5天,再出血率由21%降至7%奥美拉唑20mgQidX5天,再出血率下降＞50%JavidG.AmJMed2001KavianiMJ.AlimentPharmacolTher2006ICON-UGIB：标准口服剂量的4倍小剂量PPI静脉使用研究结果不一致尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可以降低内镜治疗后再出血率若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择血管栓塞Vs外科手术n再出血率再手术率死亡率TAE组31例29%16.1%25.8%手术组39例23.1%30.8%20.5%P＞.05＞.05＞.05Ripoll.JVasIntervRadiol2004回顾性研究：两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异•弹簧圈为最常用的栓塞材料建议内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效止血后的处理既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用NSAIDsa.非选择性NSAID+PPI或选择性COX-2抑制剂均能降低再出血风险，但再出血风险仍较高b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳抗血小板治疗是国际心脑血管疾病防治指南的重要组成部分ESCNSTE-ACS指南ACC/AHAUA/NSTEMI指南ACC/AHASTEMI指南ESCSTEMI指南ACC/AHASTEMIPCI联合指南ACC/AHAUA/NSTEMI指南ESCNSTE-ACS指南ACC/AHAUA/NSTEMI指南ESCSTEMI指南ACC/AHASTEMI指南AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期管理指南AHA/ASA卒中一级预防指南AHA/ASA缺血性卒中患者早期管理指南AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南/ACCP8/ESO脑卒中指南包括阿司匹林在内的抗血小板治疗获益被大量临床研究和指南肯定AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南任何药物都是一柄“双刃剑”抗血小板药物在获益的同时亦存在风险HematologyAmSocHematolEducProgram.2011;2011:62-9药物作用机制给药途径频率副作用氯吡格雷活性代谢产物不可逆地抑制P2Y12受体口服每天一次出血皮疹、中性粒细胞减少普拉格雷活性代谢产物不可逆地抑制P2Y12受体口服每天一次出血噻氯匹定活性代谢产物不可逆地抑制P2Y12受体口服每天两次出血胃灼热，消化不良，恶心，呕吐阿司匹林将COX1第529位丝氨酸残基不可逆地乙酰化口服每天一次出血胃消化不良，恶心，呕吐依替巴肽糖蛋白IIb-IIIa受体拮抗剂静脉注射—出血血小板减少症西洛他唑抑制环核苷酸PDE3口服每天两次出血头痛、腹泻、心悸、头晕无论何种抗血小板药物均存在风险识别易发生消化道损伤的人群消化道出血/溃疡病史65岁以上联合使用NSAIDs/糖皮质激素联合使用抗血小板或抗凝药有消化不良或有胃食管反流症状HP感染、吸烟、饮酒等中华内科杂志，2013，52（3）：264-270.AmJGastroenterol2007;102:507–515胃粘膜保护剂与消化性溃