常用化疗止呕药物简介与应用

常用化疗止呕药物简介与应用学员：肖望重湖南中医药大学第一附属医院呕吐主要机制⑴、药物刺激胃肠道，使嗜铬细胞释放神经递质5-HT，并与相应受体结合产生神经冲动，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢导致呕吐。⑵、药物及其代谢产物直接刺激延髓的化学感受器(CTZ)，进而传递至呕吐中枢引发呕吐。⑶、感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于先期性CINV。化疗药物的致吐性分级四个致吐风险组高度几乎所有患者(90%)存在风险中度30%-90%的患者存在风险低度10%-30%的患者存在风险极低度低于10%的患者存在风险顺铂AC方案氮烯咪胺氮芥环磷酰胺（≥1500mg/m2）阿霉素（＞60mg/m2）表阿霉素（＞90mg/m2）卡铂奥沙利铂伊立体康正定霉素环磷酰胺（＜1500mg/m2）阿霉素（≤60mg/m2）表阿霉素（≤90mg/m2）多西他赛丝裂霉素依托泊苷5－氟尿嘧啶吉西他滨博莱霉素长春新碱类紫杉醇培美曲塞抗肿瘤化学治疗的致呕吐性高度中度低度化疗致呕吐类型急性呕吐化疗后数分钟-数小时，5-6小时为高峰24小时内缓解延迟性呕吐化疗24h后，48-72小时为高峰，可持续6-7天预期性呕吐条件反射性呕吐爆发性呕吐预防使用止呕药物依然出现呕吐难治性呕吐前次化疗使用止呕药物治疗失败，本次化疗周期再次出现呕吐止呕药物分类5-HT3受体拮抗剂:–昂丹司琼，格拉司琼，托烷司琼，多拉司琼，帕洛诺司琼，NK-1受体拮抗剂：–阿瑞匹坦、福沙匹坦糖皮质激素类：地塞米松多巴胺受体拮抗剂：–苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）–吩噻嗪类（丙氯拉嗪、异丙嗪）–丁酰苯类（氟哌啶醇）其它：–苯二氮卓类：地西泮、劳拉西泮–奥氮平5-HT3受体拮抗剂分代英文名通用中文名（商品名）研发与上市公司首次上市时间上市国家国内上市时间第一代短效5-HT3受体拮抗剂Ondansetron昂丹司琼(枢复宁)葛兰素史克1991英美1995Granisetron格拉司琼(凯特瑞)罗氏1994美国1996Tropisetron托烷司琼(呕必停)诺华1992瑞士1997Azasetron阿扎司琼(苏罗同)日本吉富制药1995日本1998Ramosetron雷莫司琼(奈西雅)日本山之内1996日本2003Dolasetron多拉司琼法国sanofi-aventis公司1997澳大利亚、美国无第二代长效5-HT3受体拮抗剂Palonosetron帕洛诺司琼瑞士HelsinnHealthcare2003美国20085-HT3受体拮抗剂作用特点：1：与5-HT3亲和，半衰期9小时；2：肝肾功能异常可不调整剂量；3：个体差异大，建议从最小有效剂量开始给药。对各类呕吐控制率：1：高致吐顺铂：48%-73%2：中致吐性抗癌药物：60%-85%3：对迟发性呕吐控制不佳：CR率：28%4：对预期性恶心/呕吐控制不佳。常见的副作用：头晕/头痛，腹部不适，便秘，嗜睡，腹泻，偶有转氨酶升高。作用特点：1：与5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍；2：半衰期近40小时。临床疗效：1：对急性恶心、呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂；2：对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显优于第一代。3：副作用与第一代相似或较轻。FDA批准的适应症（2003.7.25）1：中高致吐性化疗药物引起的急性呕吐；2：中致吐性化疗药引起的迟发性呕吐。第二代第一代5-HT3受体拮抗剂剂量与服药日程1.肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）5-HT3受体拮抗剂特点药品半衰期代谢与排泄常见ADR禁忌注意事项贮藏昂丹司琼3h肾脏（75%）肝脏（25%）头痛、便秘、皮疹、腹部不适(短暂性转氨酶增加)对本品过敏禁用胃肠梗阻禁用①单次静脉给药不应超过16mg②肝功能损害每日剂量不应超过8mg③腹部手术后不宜使用避光，阴凉处保存格拉司琼9h（个体差异大）肝脏头痛、便秘（皮疹、过敏反应）对本品过敏禁用24h最多给药3次，每次3mg，且给药时间间隔至少10min避光，30℃以下保存托烷司琼8h肝脏头痛、头晕、便秘、腹痛、腹泻妊娠女性禁用对本品过敏禁用有未控制高血压患者应避免使用10mg以上剂量，以免引起血压进一步升高危险30℃下保存帕洛诺司琼40h肾脏头痛、便秘对本品过敏禁用①注射时间不得低于30s②使用前后均需应用生理盐水冲管避光，室温保存，防冻处理方法：（1）发作不频繁，强度可耐受者，采用热敷、按摩前额、太阳穴。（2）发作频繁，疼痛程度难以耐受者，给予解热镇痛药（对乙酰氨基酚、布洛芬等），重症者可用弱阿片类药物。处理方法：（1）多饮水，多吃蔬菜、水果及含纤维多的食物。（2）腹部按摩。（3）药物防治，麻仁丸（胶囊）、开塞露、乳果糖口服液、番泻叶泡服。（2~6g/次）1.《中国药典》（2015版）第一部NK-1受体拮抗剂阿瑞匹坦平均生物利用度60%~65%，可透过血脑屏障，达峰时间约4h，饮食不影响生物利用度。常见ADR：便秘、呃逆、食欲减退、疲倦、ALT升高。肝肾功能不全患者无需调整剂量（重度肝功能不全缺少药代动力学数据）CYP3A4底物中度抑制剂；CYP2C9诱导剂，通过阻断中枢神经系统Ｐ物质与NK-1受体的结合而止呕。NK-1受体拮抗剂剂量与疗效阿瑞匹坦单用治疗急性呕吐效果与昂丹司琼相当，尤其对于顺铂方案所致的迟发性呕吐更为有效。阿瑞匹坦+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松：急性呕吐控制率增加20%，迟发性呕吐控制率增加30%~40%，且效果明显优于昂丹司琼+地塞米松方案，但对恶心没有改善。1.Efficacyandtolerabilityofaprepitantforthepreventionofchemotherapy-inducednauseaandvomitinginpatientswithbreastcan-ceraftermoderatelyemetogenicchemotherapy，JClinOncol，20052.肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）NK-1受体拮抗剂与匹莫齐特、特非那定、阿司咪唑、西沙必利联用可导致其血药浓度升高，可能出现严重或危及生命的ADR。与华法林、苯妥英钠联用可导致其血药浓度降低，尤其长期服用华法林患者，必须在2周时间内对凝血酶原时间（INR）进行监测，尤其是7-10天。与地塞米松或甲基泼尼松龙联用，可导致两者生物利用度升高，因此建议地塞米松常规口服剂量减半；甲基泼尼松龙口服剂量减半，注射剂减量25%。CYP3A4代谢药物CYP2C9代谢药物糖皮质激素相互作用糖皮质激素类地塞米松长效糖皮质激素，生物半衰期3h，65%药物在24h内经肾脏排泄给药方式：注射与口服常见ADR：大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡、并发感染、呃逆注意事项：①易产生高血压，更年期后女性患者易致骨质疏松②长期服药后，停药前应逐渐减量③与水杨酸类合用，可增加其毒性；与利尿剂（保钾利尿剂除外）合用可引起低血钾症1.地塞米松所致呃逆文献概述.[J]中国药物滥用防治杂志，2015.06发生原因：①促进胃酸、胃蛋白酶分泌增加，进而刺激胃肠道迷走神经，使膈神经兴奋，导致膈肌阵发性痉挛。②提高中枢神经兴奋度，影响细胞表皮肾上腺能受体数量与受体介导细胞内信息传递，增加受体敏感亲和力和膈肌收缩力。③本品可随血液进入脑组织，兴奋呃逆反射弧传出支中甾体激素受体，引发呃逆。……防治：氯丙嗪、山莨菪碱、甲氧氯普胺2.地塞米松所致呃逆不良反应分析.[J]中国药物应用与监测，2011.04糖皮质激素类地塞米松止呕机制：止呕机制不明确，临床研究证明其是预防急性呕吐与延迟性呕吐的有效药物指南推荐：1.肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵）强效中枢多巴胺受体拮抗剂，并具有轻度的5-羟色胺（5-HT3）拮抗作用；止吐机制：通过抑制中枢催吐化学感受区（CTZ）的多巴胺受体而提高CTZ阈值，发挥止吐作用。特点：起效时间短（口服0.5~1h；静注1~3min）；半衰期4~6h；肾脏排泄，肾功能不全患者剂量减量。抗胆碱治疗多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵）指南推荐：用于预防低度催吐化疗药物所致呕吐和解救性治疗，推荐剂量：10~40mg/天，口服或静滴用；必要时每4~6h使用1次，连续应用3~4天常见ADR：乳汁增多、直立性低血压（注射）、椎体外系反应（大剂量长期使用），昏睡、烦躁不安。乳癌患者禁用注射后适当静卧椎体外系是通过多巴胺与乙酰胆碱的动态平衡来调节肌肉张力、协调运动与平衡。当多巴胺减少或乙酰胆碱增多时可出现胆碱神经亢进症状，如肌张力增高，肌肉震颤，面容呆板，动作迟缓等。精神类药物奥氮平噻吩并苯二氮杂类非典型的抗精神病药物适应症：精神分裂症；中重度狂躁发作；预防双相情感发作止呕药理作用：可阻断多种神经递质与受体的结合：阻断5-羟色胺与(5-HT2A,5-HT2C,5-HT6,5-HT3)受体，尤其是对于D2及5-HT3受体的作用，使其在治疗恶心呕吐方面有一定的疗效。常用剂量：10~15mg/天奥氮平不良反应：常见：嗜睡、体重增加、体位性低血压，便秘、头晕、多动较少：静坐不能和椎体外系反应；可出现短暂的、剂量依赖的、无黄疸性肝酶升高,根据其出现和恢复时间特点,原因可能与过敏有关,大多数人转归良好研究表明：奥氮平用于缓解中高度致吐风险患者的急性和延迟性呕吐都有一定效果。指南推荐：用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗，口服2.5~5mg，1日2次1.肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）精神类药物催吐风险（静脉）急性延迟性高度5-HT3RA+DXM+NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂DXM+NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。地塞米松应连续使用至化疗结束后2-3天中度5-HT3RA+DXM±NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂5-HT3RA＋DXM±NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂低度DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂无常规预防轻微无常规预防无常规预防预防化疗所致的呕吐概要1.肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）感谢聆听欢迎指教ThankYou