漂浮导管置管技术

Swan-Ganz导管置管技术爱德华（上海）医疗用品有限公司许科13902205649•2•Swan-Ganz导管家族••••••••3EdwardsLifesciences•爱德华是血流动力学监测领域的领导者•市场份额在全球占有率为76%漂浮导管—最全面的血流动力学监测•前负荷：容量监测-REDV;压力监测-CVPPAPPAWP;•心脏作功-COSVRVSWLVSW;•后负荷：体循环、肺循环阻力•氧代谢-DO2VO2SvO2;漂浮导管—最全面的血流动力学监测•RAP右心前负荷及回心血量右心功能及血容量1-6mmHg•PAP肺血管阻力、右心心肌纤维张力及血容量20-30/8-12mmHg•PAWP左房压，反映左室前负荷及充盈压4-12mmHg•CO（cardiacoutput)热稀释法、连续监测4-8L/min记录呼气末压力漂浮导管的应用•监测心腔压力•测定心输出量，•测定肺动脉血温度•采集混合静脉血标本•右心房输液、给药•连续心输出量、混合静脉血氧饱和度及右心室舒张末容量、右心室射血分数监测Swan-Ganz在临床中的重要地位提供临床诊断与治疗的重要依据：•鉴别诊断心源性和非心源性水肿•指导临床用药-正性肌力药物/血管活性药物？•提示肺动脉高压的临床信息•评价心肌缺血的情况•评价左心室前负荷•指导临床补液疗法•提供机体组织氧供与氧需的平衡情况漂浮导管适应证各种血流动力学或氧动力学不稳定的危重病人如：心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重脓毒症、MODS；严重创伤，灼伤，各种类型休克；嗜铬细胞瘤等无绝对禁忌证以PAC为导向的高危病人管理•在高危病人以PAC为目标导向的诊断和治疗可以显著改善病人的预后机械通气天数：9.4天2.3天术后并发症由：10/301/28ICU停留的天数：15.8天10.2天•ShoemakerW,etal.Chest1988,94:1176-1186.•11导管的特征回顾SvO2热敏导丝接头热敏电阻接头球囊球囊充气阀输注端口:VIP远端近端(bolus)Backform热敏导丝距离标志热敏电阻Swan-Ganz导管置管技术准备好穿刺针，导丝，扩张器，外套管，Swan-Ganz导管，压力传感器，压力冲洗装置等患者应有可靠的静脉通路，床旁应备有除颤器及利多卡因、肾上腺素等急救药品。PAC外套上保护鞘，将肺动脉腔及CVP腔用盐水冲注，与标定好的换能器相连，注1.5ml气体检查气囊是否匀称将PAC置于患者身上以观察其自然曲度，并设计如何有利于导管顺利漂入心脏置管的准备工作Swan-Ganz置管为何要首选右侧颈内静脉，而不是左侧？•右侧的胸膜顶低于左侧，不易刺入胸膜，可避免气胸、血胸；•右侧没有胸导管，不易发生乳糜瘘；•右侧解剖变异少，易于穿刺定位；•右侧的颈内动脉位于静脉的后内侧且平行走行，可减少刺穿动脉的几率。根据插入深度及压力数值和波形来判断导管的位置。PAC进入20cm,应显示CVP波形。典型的心房压力波形表现为a、c、v波，压力波动幅度大约在0-8mmHg。气囊充气1.0-1.5ml，然后PAC继续前行至出现右室压力波形，此时深度为30-35cm。右室收缩压为达25mmHg，舒张压为0-5mmHg，PAC继续前行直至出现肺动脉波形（此时深度为40-45cm），常可出现室早。PAP收缩压为15-25mmHg，舒张压为5-15mmHg，PAC继续推进直至出现PAWP（深度约为50-55cm）,当气囊放气后再显示PA波形。PAWP为5-12mmHg。导管的置入Swan-Ganz置管是“盲插”不需要依赖X射线，那么如何定位导管的位置呢？•依据所监测的不同部位的压力波形＆数值•辅助参考导管的长度标记导管体表标记的预估•显示距末梢端的距离•用于确定顶端和端口的位置•标识带表示的长度：成人导管儿科导管薄带：10cm薄带：5cm厚带：50cm厚带：25cm插入距离右心房(球囊充气)肺动脉(楔入)锁骨下静脉15cm40cm颈内静脉20cm50~55cm股静脉30cm50cm右前臂静脉40cm60cm•如果放开气囊后肺动脉嵌顿波形不能立即转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到0.6ml即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过深。•如气囊充气1.2ml以上才出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过浅。•导管顶端进入左肺动脉极易脱出。所以，Swan-Ganz导管进入右侧肺动脉是更好的选择。肺动脉导管位置的确定注意事项1、操作须严格无菌2、送置漂浮导管时动作应轻柔，进入心腔后应严密监测心电变化，一般在右心室流出道时容易发生心律失常，如发生严重心律失常应立即转变导管方向或退出导管至腔静脉，必要时给予药物处理后再置管注意事项3、注意避免导管在心腔内打结，特别是在推送导管时，如遇阻力不要强行送管，应使用退、转、进的手法使之顺利前进，防止盲目置管造成心脏穿孔等严重并发症4、导管进入右心房后，继续推进15-20cm仍未见右心室或肺动脉压力波形，提示导管可能在心腔内打圈，应将气囊放气并将导管退至腔静脉后重新推进注意事项5、为了防止漂浮导管随血流进入肺小血管，长时间堵塞肺小血管遭致肺梗塞、肺动脉破裂等严重并发症，漂浮导管置入后应持续监测肺动脉压。此外，每次测定肺毛细血管嵌压的时间也应尽可能缩短6、导管保留期间（一般3天左右），应每天消毒并更换穿刺部位敷料，注意无菌操作。为了防止血栓形成，在导管置入后即应从肺动脉导管的侧孔或旁路输液导管处持续输入肝素生理盐水（生理盐水100ml加肝素1000U，2-3ml/h）