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一、脾spleen1、分部subdivision2、位置与毗邻situationandadjacentorgans3、韧带ligaments4、血管、神经、淋巴vessels,nervesandlymphOutline二、肾kidney1、位置与毗邻2、被膜3、肾门、肾窦、肾蒂4、血管与肾段5、肾的移植ISpleen脾(spleen)是一个重要的淋巴器官,暗红色,质软而脆弱,易破裂而出血。脾的大小、重量，在生命的不同时期、不同个体、同个体的不同情况下均有差别。通常成年人长约12cm，宽约7cm，厚3~4cm，重量110~200g脾的功能：滤血：主要部位是脾索和边缘区，内含大量巨噬细胞和树突状细胞，能吞噬血液中病原体和衰老红细胞。免疫应答：脾内含各种免疫细胞，是免疫应答的重要场所。体液免疫时，淋巴小结增多增大；细胞免疫时，动脉周围淋巴鞘增厚。造血：胚胎早期脾有造血功能，成年后当机体严重缺血等病理状态下，能恢复造血功能。储血：脾可储血约40ml，主要在血窦内，机体严重缺血时，脾收缩、释放入血循环。脾的位置与体表投影脾位于左季肋区的肋弓深处相当左侧第9~11肋的深面，长轴与第10肋一致,左季肋区受暴力时，常导致脾破裂。脾后上端（极）距后正中线4～5cm，脾前下端（极）达腋中线脾的位置可随呼吸和体位的不同而有变化，可有2～3cm的上、下移动。平卧比站立时高2.5cm。从前方看脾被左侧肋弓遮盖，故正常于腹前壁不能触及。脾的形态：前、后两端，上、下两缘，脏面和膈面扁椭圆形或微弯的楔形或扁三角形，分为前、后两端，上、下两缘,脏面和膈面。前端朝向前外方；后端圆钝朝向后内方。脾下缘较钝向后下方；上缘锐利朝前上方并有2～3个深陷的脾切迹，是触诊时辨认脾的标志。膈面贴于膈穹窿下面；脏面凹陷，有脾血管、淋巴管和神经等出入，称脾门hilumofspleen,出入脾门的结构总称脾蒂。脾切迹脾切迹可见于脾的前缘、后缘及膈面，出现率为79.5%。前缘切迹最多见，以2～3个较为常见，多位于前缘中、下1/3处。后缘切迹(1/3)，多位于后缘的上1/3部，切迹的延长线向前斜向脾门，多与相对的前缘延长线相连形成叶间或段间的分界。可作为脾叶、段分界的外部标志。国内学者一般将深度大于或等于8mm的切迹称为深切迹，小于8mm的切迹称为浅切迹。在深切迹中68.62%位于两叶间，26.25%位于段间。因此，深切迹主要位于两叶间，叶、段间裂与深切迹的符合率为94.92%。一般认为脾切迹尤其是深切迹的延长线可作为脾叶、段切除分界标志的参考。胃左肾横结肠脾曲膈左肾上腺胰腺脾的毗邻脾的膈面与膈、膈结肠韧带接触；脏面前上份与胃底相贴，后下份与左肾、肾上腺相邻；脾门临近胰尾。脾的被膜（一）脾的被膜两层，外层是浆膜即腹膜，内层是纤维弹力膜。脾破裂出血有时可局限于脾被膜下，随着出血量增加，可以胀破被膜，出血流入腹膜腔。1．纤维弹力膜(fibro-elasticcoat)亦称脾被囊(膜spleniccapsule)，包被整个脾，并伸入脾实质内形成小梁(trabeculae)，。脾被囊由胶原纤维和弹力纤维构成，内有少量平滑肌细胞。收缩和舒张改变脾的血量和脾的大小。2．浆膜(serous)即腹膜脏层，完全包被脾(脾门除外)，故脾是腹膜内位器官，脾表面的浆膜与胃、肾等表面的浆膜相延续。胃左肾横结肠脾曲膈左肾上腺胰腺胃脾韧带脾肾韧带膈脾韧带脾结肠韧带脾的韧带该韧带内常有一定数目的血管，脾切除时应注意结扎、切断。胃脾韧带内有胃短动静脉至胃底，胃网膜左动静脉至胃大弯。脾蒂(splenicpedicle)是出入脾门的血管神经及它们间的结缔组织,为腹膜包被而形成。其腹膜就是脾肾韧带，但是一些参考书临床实际应用，脾蒂起码也应包括胃脾韧带紧接脾门的部分。脾蒂过长造成脾扭转。脾上述的这些韧带包括膈结韧带以及脾周围的器官共同维持脾的正常位置，并使脾尚有一定的活动性；脾蒂过长，可能使脾有更大活动性，甚至形成游走脾。脾蒂:脾的韧带和脾蒂1．胃脾韧带(gastrosplenicligament,gastrolienalligament)覆被胃前、后壁的腹膜于胃大弯左上部分处两层贴合形成胃脾韧带，连于脾门处。该韧带之前层在脾门处转折包被整个脾(即脾之浆膜层)，在脾门后(下)缘处转折为脾肾韧带的后层(外层)；胃脾韧带之后层在脾门处返折成脾肾韧带之前层。胃脾韧带内有胃短动静脉至胃底，胃网膜左动静脉至胃大弯。2．脾肾韧带(splenorenalligament,lienorenalligament)连于脾门与左肾前面之间，也是双层腹膜形成，前层是胃脾韧带的后层于脾门处转折向后，被覆于左肾及胰腺前面，并移行为网膜囊后壁垒森严的腹膜，后层是包被脾的腹膜在脾门后缘转折，与上述的前层贴合，即形成双层的脾肾韧带。该韧带较短，后层旋即转折包被左肾前面外侧部分，而后延续为腹后壁腹膜。脾肾韧带内有脾动、静脉，有时胰尾可伸入脾肾韧带并可达脾门。脾肾韧带前层向右延续于胰前面，故有人也把脾肾韧带称胰脾韧带(pancreaticosplenicligament).3．膈脾韧带(phrenicolienalligament)实际是脾肾韧带上端的部分，因脾肾韧带后层上部分被覆于左肾上腺和膈下面，因之有人即称为膈脾韧带。该韧带实际是一腹膜皱襞，要移动脾时，宜钝性分离此韧带。4．脾结肠韧带（splenocolicligament）是胃脾韧带左下部向下延续于大网膜的部分，由于有的人胃大弯伸延下来的大网膜的前两层与横结肠左端部分前面粘连，而将胃脾韧带下部与横结肠之间的大网膜称脾结肠韧带，热有人称脾结肠襞（splenocolicfold）。该韧带内常有一定数目的血管，脾切除时应注意结扎、切断。“脾网膜皱襞”（splenomentalfold）=“罪恶的襞”（criminalfold)内常有迷走的“血管”。在邻近器官进行某些操作时，牵拉了这些小的皱襞，发生脾被囊血管的损伤，导致出血。脾的异常形态变异深切迹,分叶,局部隆起;无脾和多脾无脾(asplenia)和多脾(polysplenia)为少见的异常，是在胚胎期第6周以前脾的原基未形成(无脾)或原基未融合(多脾)的结果。无脾多伴有其他内脏及心血管畸形,大多1岁内死亡。多脾应区别于副脾症。多脾是单个的多叶脾或是脾由2~9个独立的而又大约相等大小的部分组成，而副脾是1个或多个独立于正常脾以外的脾结节;异位脾-----盆腔异位脾(ectopicpelvicspleen)也称游走脾(wanderingspleen)。脾原是由胃背侧系膜内间充质演化而来，故脾有背侧系膜形成的韧带连于胃、肾等器官。异位脾是发生时脾原基脱离了背侧系膜而坠入腹膜腔任何部位而形成的。游走脾在体检时可能与妇科肿瘤、肾的肿块和大肠的新生物混淆。无症状的肿块是游走脾最普通的表现;-----脾生殖腺融合脾生殖腺融合(splenogonadafusion)是由于脾演化过程中随背侧系膜向左旋转过程中靠近生殖腺的原基尿生殖嵴，两个原基不正常的粘着而形成。脾生殖腺融合几乎完全是男性左侧。其型式有连接型和不连接型。任何阴囊内的肿块，特别是在左侧者，应当怀疑脾生殖腺融合。正常脾外的结节性脾组织块,直径大多在0.2~1cm以内色泽、硬度、功能与脾同，出现率为5.76—35%其位置、数目、大小等均不恒定，多位于脾门、脾蒂、大网膜等处血小板减少性紫癜、溶血性贫血等行脾切除术时，应一并切除副脾，以免症状复发。副脾accessoryspleen正常脾动脉的来源、行程、分段及分支行程腹腔干(国人98.98%)发出,起始段在胰上方后至胰上缘后方，达胰尾部时位于脾肾韧带内至胰尾的前方，距脾门1~2cm处分为数支脾支(终末脾支)而后入脾门分段:胰上段.胰段,胰前段,门前段主要分支1.胰腺支:胰背,胰大,胰尾2.胃短动脉:脾动脉末端发出,2~4支3.胃网膜左动脉:自脾动脉主干或脾支发出4.脾支:在脾门附近分出１～３个一级分支供应脾实质脾的血管--脾动脉图1脾动脉分支示意图脾动脉的变异脾动脉的变异:起源:Michels统计起自肠系膜上动脉0.65%,腹主动脉0.28%,还可起自中结肠动脉,胃左,肝左动脉等位置:5%脾动脉走行于胰前分支:远距分支(距脾门＞20mm)约占30%;脾上极动脉,下极动脉,左膈动脉等等上极动脉上极动脉脾叶动脉和脾叶①一支型，脾动脉上叶动脉供应脾大部分，下叶动脉缺如由胃网膜左动脉依次发出中下段、下段和下极动脉，供应脾的相应部位。②二支型，即脾动脉分出脾上叶动脉和脾下叶动脉两支，此型最多见。③三支型，脾动脉分出脾上、中、下叶动脉。国人脾动脉终支类型，呈上、下二(叶)支的占84.12%，呈上、中、下三叶(叶)支者占12.81%，多个支者占1.07%脾脏血管命名的基本模式1.脾动脉干2.上叶动脉3.下叶动脉4.中段动脉5.上极动脉6.下极动脉7.胃网膜左动脉脾脏分段的基本模式1.亚极段2.亚中段3.中段4.极段Redmond脾脏血管及脾段命名的基本模式国人上极动脉出现率为52%，其中80%起自脾动脉，18%起自脾动脉上(叶)支，2%起自腹腔动脉。下极动脉出现率为67%，其中35.94%起自脾动脉干，57.81%起自下(叶)支or胃网膜左动脉，6.25%起自上(叶)支。脾叶、脾段最常见的类型为二叶四段型，即脾上叶、脾下叶与脾上段、脾中上段、脾中下段、脾下段‹腹部外科-临床解剖学›。脾段动脉和脾段为脾叶动脉的分支,每支叶动脉发1～3条脾段动脉。每一支脾段动脉供应呈楔形的、相对独立的一部分脾组织，称脾段(splenicsegment)。有4~6个脾段。每一脾段有一个段动脉和一个段静脉，相邻段间有一段间静脉(intersegmentalvein)相连，当一个脾段充血时，过量的血可经过这一连接静脉而至相邻段.脾段是一个独立单位。相邻段间是相对“无血管面”(应该是相对少血管面)。脾血管这一解剖特点及对脾段的了解，临床外科可对脾损伤进行脾修补术或脾次全切除(或脾段切除)，以保留脾的功能。手术中沿脾表面切迹进行分离或沿此切迹进行脾叶、脾段切除或进行不规则部分脾切除术，可避免伤及较大的血管支而引起出血。国人94%的脾显示3～5个段动脉，其中17%是三个段动脉，53%为四个段动脉，24%为五个段动脉，其余4%、1%、1%分别为六个、七个、八个段动脉脾静脉脾静脉由脾门处的２～６条（常见为３条）属支汇集而成，通过脾肾韧带，在脾动脉下方与胰腺后方右行，在胰颈后方与肠系膜上静脉汇合成门静脉。行程中接受胃网膜左静脉、胃短静脉、胰腺的小静脉支及肠系膜下静脉。脾静脉的管径常为脾动脉的两倍，在门静脉高压症时更为增大，且其壁更加变薄。在巨脾切除术分离、结扎脾静脉时，应仔细操作，以免破裂出血。由于某种原因，脾静脉血运不畅或发生阻塞，将引起充血性脾肿大及脾功能亢进。问答题：脾切除术时需要切断那些韧带？结扎哪些血管？脾切除术的主要步骤是分离切断脾周围韧带和结扎血管。脾切除术时需要切断的韧带和结扎的血管有：1.胃脾韧带及其内的胃短血管、胃网膜左血管。2.脾肾韧带及其内的脾动、静脉。3.膈脾韧带。4.脾结肠韧带。三、肾kidney1、位置与毗邻2、被膜3、肾门、肾窦、肾蒂4、血管与肾段5、肾的移植IIKidney1.位置与毗邻：贴腹后壁，脊柱两侧2.L:T11i-L2-3iR:T12s-L3s左肾右肾2.5cm7.5cm通过第11胸椎棘突的水平线通过第3腰椎棘突的水平线肾脏体表投影FunctionsFormthemetabolicwastesinliquidEndocrinefunction:(urea,uricacid,excesswater,inorganicsalt)•Erythropoietin(红细胞生成素）•anaemia贫血,贫血症•Renin（肾素）•1,25-hydroxycholecalciferol(羟胆钙化醇)Renalregion:•percussionpain•tenderness左肾肾蒂血管显露比右肾容易27肋下动、静脉与神经17髂腹下神经4