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支气管哮喘(Bronchialasthma)三病室丁云邓丽君由于哮喘和医生的束手无策死于维也纳贝多芬1770-1827概念病理病因与发病机制主要内容临床表现实验室及其他检查治疗要点护理评估护理诊断护理措施健康指导流行病学特征诊断要点教学目标1.支气管哮喘的概念、病因2.支气管哮喘病人的护理评估、常见的护理诊断与主要的护理措施。1.支气管哮喘的分期及病情评估2.支气管哮喘的诊断与治疗要点3.支气管哮喘的健康指导。.支气管哮喘的发病机制与病理[掌握][了解][熟悉]流行病学特征4.儿童成人，儿童患病率青壮年；城市高于农村5.家族史：40%。成人男女患病女接近1.全球各地发病率1-13%不等，呈上升趋势，约有1.6亿病人。全世界每年约有10万人死于哮喘病。2.中国超过1500万病人3.年龄：半数在12岁前发病，患病率为3-5%5.季节性：以秋冬为多，春季次之，夏季较少支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞肥大细胞和T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）参与的气道慢性炎症性疾病。概念使易感者对各种激发因子具有气道高反应性。引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。概念通常出现广泛多变的可逆性气流受阻（受限）多数患者可自行缓解或经治疗缓解速发性哮喘反应（immediateasmaticreactionIAR）吸入变应原同时即发生反应，15-30分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应（lateasthmaticreaction,LAR）6小时左右方始发作哮喘，持续时间长，症状重、常呈持续性哮喘表现。概念反复解痉治疗痉挛学说老观念发展期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作炎症学说新进展哮喘的炎症学说病理后期表现早期表现支气管粘膜肿胀、出血、分泌物增多气道内炎症细胞浸润气道平滑肌痉挛等气道重塑基底膜增厚支气管平滑肌增生血管增生哮喘本质：气道炎症正常人哮喘病人药物：阿司匹林.心得安.青霉素等饮食：如鱼.虾.蛋.牛奶等吸入：尘螨.花粉.真菌.动物毛屑ClicktoaddTitle病毒.细菌.原虫.寄生虫等病因感染Textinhere遗传因素Textinhere环境因素Textinhere接触过敏原职业：如接触刺激性气体.化学物等，如二氧化碳.氨气等。其他因素气候改变.运动.妊娠.精神因素等环境因素易感者炎症细胞、细胞因子与炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及气道平滑结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘发病机制临床表现发作性呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽有时咳嗽（白色泡沫样痰），伴有哮鸣音。严重者被迫坐位或端坐呼吸，甚至发绀。缓解期无任何症状和体征。•双肺弥漫性呼气哮鸣音（过度充气征象）。呼吸音延长。•呼吸频率加快。•严重的张口呼吸.端坐呼吸.大量出汗.发绀等。•昼夜节律：多数患者在夜间.清晨发作或加重。症状临床表现•双肺弥漫性呼气哮鸣音（过度充气征象）。呼吸音延长。•呼吸频率加快。•严重的张口呼吸.端坐呼吸.大量出汗.发绀等。•昼夜节律：多数患者在夜间.清晨发作或加重。体征急性发作期患者突然出现气促、咳嗽、胸闷等症状，常有呼吸困难，以呼吸流量降低为特征，常因接触刺激物或治疗不当所致。在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现哮喘发作。非急性发作期哮喘急性发作时病情严重程度的分级表临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端正呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑或烦躁嗜睡或意识模糊出汗常见有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/分辅助呼吸肌活动及三凹症常无可有常有胸腹矛盾运动。哮鸣音散在，呼吸末期响亮，弥漫响亮，弥漫减弱.乃到无。脉率100次/分100-120次/分120次/分120次/分或者脉率变慢和不规则。奇脉无可有常有使用β2激动剂后PEF预计值能被控制80%仅有部分缓解60-80%无效60%或100%无效PaO2（吸空气）正常60-80mmHg60mmHg60mmHgPaCO245mmHg≤45mmHg45mmHg45mmHgSaO2(吸空气)95%91%-95%≤90%90%PH降低特殊类型哮喘咳嗽变异型哮喘阿司匹林型哮喘运动性哮喘职业性哮喘月经性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘实验室和其它检查血气分析痰检血液常规嗜酸粒细胞增多。合并感染是WBC或嗜中性粒细胞增多。•嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘液栓。实验室和其他检查PEFR昼夜波动率20%。FEV1(第1秒用力呼气容积:吸气至肺总量后一秒之内快速呼出气量。)FEV1/FVC(用力肺活量:为深吸气至肺总量后，以最大力量最快速度所能呼出的最大气量。)%、PEFR（呼气峰值流速）下降。相当数量患者的FEV1、PEFR呈明显昼夜节律（4~6AM最低、4~6PM最高）通气功能检测实验室和其它检查支气管舒张试验目的：测气道气流的可逆性。用支气管舒张药吸入（沙丁胺醇）。阳性的判断标准：⒈即1秒钟用力呼气容积(FEV1)增加≥12%（以前为15%）且FEV1增加绝对值≥200ml。⒉PEF较治疗前增加60L/min或≥20%。.支气管激发试验测定气道的反应性。常用吸入激发剂乙酰甲胆碱、组胺等。FEV1占预计值70%者方可进行FEV1较用药前下降20%,则为激发试验阳性实验室和其它检查胸部X线检查•发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增高•缓解期：可无异常皮肤敏感试验•用于确定引起哮喘发作的过敏原（划痕、皮内试验）诊断步骤、要求诊断123明确有无支气管哮喘确定其原因临床分期、分度诊断要点诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关。2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音。诊断标准3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难诊断标准5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少具备以下一项试验结果阳性①基础FEV1(PEFR)80%预计值支气管舒张试验阳性②PEFR日变率≥20%③支气管激发试验或运动激发试验阳性符合上述1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。治疗治疗目标----达到并维持哮喘症状的控制1.有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2.防止哮喘的加重3.尽可能使肺功能维持在接近正常水平4.保持正常活动（包括运动）的能力5.避免哮喘药物的不良反应6.防止发生不可逆的气流受阻7.防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率治疗要点脱离变应原支气管舒张剂糖皮质激素促进痰液引流氧疗注意水、电解质、酸碱平衡控制感染支气管舒张剂1、β2受体兴奋剂2、茶碱类3、抗胆碱能药物β2受体激动剂作用机理1舒张支气管平滑肌；2增加粘液纤毛清除功能；3减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放，稳定细胞膜；作用强、起效快。是控制哮喘急性发作的首选药物。治疗—β2受体激动剂吸入β2受体激动的分类起效时间作用维持时间短效4-6h长效10-12h速效5-10min沙丁胺醇特布他林班布特罗丙卡特罗福莫特罗慢效3-4H沙美特罗治疗—β2受体激动剂口服:舒喘灵博利康尼美喘清口服缓释剂:全特宁不良反应肌颤、头痛、恶心、心悸β2受体数量下调复合型制剂舒利迭沙美特罗+氟地卡松50/10050/25050/500信必可福莫特罗+布地奈得4.5/80茶碱类药物作用机理1、舒张支气管平滑肌：抑制磷酸二酯酶：刺激肾上腺素分泌，稳定和抑制肥大、碱酸粒细胞、中性粒细胞和巨噬细胞，拮抗腺苷引起的支气管痉挛；2、兴奋呼吸中枢和呼吸肌；强心、利尿。3、抗炎和免疫调节作用；治疗—茶碱类片剂:氨茶碱舒氟美葆乐辉静脉用针剂:4-6mg/kg→0.6-0.8mg/kg·h血药浓度检测:5-10ug/ml不良反应:消化系统心血管CNS治疗—抗胆碱能药物M胆碱受体阻断剂作用机理抑制分布于气道平滑肌的迷走神经释放的乙酰胆碱，松弛平滑肌。如：溴化异丙托品（爱喘乐）思利华主要用于夜间哮喘和多痰者。治疗——肾上腺糖皮质激素常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系药物低剂量（ug）中剂量（ug）高剂量（ug）倍氟米松200~500500~10001000布地奈德200~400400~800800丙酸氟替卡松100~250250~500500治疗——肾上腺皮质激素口服剂强的松（5mg）强的松龙（5mg）甲强龙（4mg）治疗——肾上腺皮质激素静脉用针剂甲基强的松龙（40mg）氢化可的松（20mg）地塞米松（0.75mg）治疗——白三烯调节剂分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司特（20mg，Bid），孟鲁司特（10mg，Qd）对于运动性哮喘有保护作用过敏性鼻炎治疗——白三烯调节剂可减轻过敏原导致的早期及迟发型哮喘有效地抑制LTD4诱发的支气管收缩（阿司匹林哮喘）对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药）合用白三烯调节可减少ICS（吸入型糖皮质激素）用量口服2小时后起效，一周内症状改善。支气管扩张剂和激素的不良反应β2受体兴奋剂：头痛、头晕、心悸、震颤茶碱类药物：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、胃酸分泌增多和胃食返流.是早期的副作用；中枢神经兴奋：焦虑不安、肌肉震颤、睡眠不好、头痛烦躁；心脏兴奋作用：心动过速、心律失常、血压下降、胸闷；其他：多尿、尿潴留激素：口咽部真菌感染.咳嗽和局部皮肤变薄—饭后，不自行停药，监测电解质.消化道出血等哮喘急性发展期处理的基本原则严密观察病情和治疗的反应积极使用支气管舒张剂有指征时，及时应用全身激素吸氧（有需要时）做好人工通气的准备缓解期治疗目标：巩固疗效，预防复发尽力脱离过敏原，脱敏治疗预防病毒性上呼吸道感染禁用可诱发哮喘药物缓解期治疗避免剧烈运动避免不良精神刺激，保持乐观情绪治疗胃食反流，过敏性鼻炎药物预防：吸入色甘酸二钠、酮替芬、肾上腺糖皮质激素护理评估病史患者及治疗经过病因和诱因心理社会状况身体评估一般情况皮肤和粘膜胸部体征实验室检查主要的护理诊断气体交换受损清理呼吸道无效知识缺乏1.病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸。2.能够进行有效的咳嗽，排出痰液。3.能够正确使用雾化吸入器。护理目标气体交换受损的护理措施（1）环境与体位：避免接触过敏原。（2）休息、缓解紧张情绪。（3）病情观察：密切观察生命体征和病情：重症哮喘病人应专人护理，每10-20min测生命体征，查血气和肺功能。（4）氧疗：1-3L/min。吸入氧浓度一般不超过40%。高碳酸血症时低流量吸氧。指导缩唇呼吸或缓慢深呼吸。气体交换受损的护理措施（5）饮食护理。（6）口腔与皮肤护理。（7）遵医嘱用药并观察药物疗效与不良反应。①β2受体兴奋剂②糖皮质激素③茶碱④色甘酸钠⑤酮替芬（8）必要时机械通气：PaO260mmHg，PaCO250mmHg（9）预防与治疗并发症；自发性气胸、呼吸衰竭等。药物治疗方法------吸入疗法定义吸入疗法就是将气雾或干粉状的药物，通过传送装置经病人的口或鼻吸入呼吸道，从而达到治疗呼吸道疾病的一种方法，它是当今世界治疗支气管的主要方式。由于吸入的药物可以直接达到气道粘膜的靶细胞而发挥药效。哮喘的吸入疗法*优点吸入剂量小全身不良反应少药物直接到达靶细胞起效快哮喘的吸入疗法采用吸入疗法，舒喘灵（气雾状）的剂量仅需0.1-0.2mg,虽然吸入量只用口服量的1/20和注射量的1/5—1/3,但疗效却十分显著，并且药物对人体的副作用也明显减少。☉定量药物器（mdi）由内含金属加压罐的塑料和一个含口组成。按压mdi释放药物薄雾。它的便于携带.高效和方便使其成为一个称心的吸入治疗方法。沙丁胺醇的使用方法1.轻轻挤压盖边，移开咬嘴的盖，拿着气雾剂，检查附着在吸入器的内外侧包括咬嘴的盖上的松散物质，并用力摇匀，确保任何松散物质被弃去且吸八器内物质被充分混合。2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内