乳腺癌病例讨论

乳腺癌病例讨论肿瘤病房郭某女40岁主诉：腰痛3月,加重伴双下肢活动受限1周。现病史：患者既往有腰间盘突出症，2013.6腰痛加重，口服腰痛宁疼痛可得到短时缓解后又加重。2013.8.28患者到大连医科大学附属第一医院行CT检查示：诸腰骶椎椎体、双侧髂骨多发囊状低密度区,L4椎体骨质破坏，骨转移？L4/5、L5/S1椎间盘膨出。进一步行MRI检查示：腰椎退行性改变；腰骶椎椎体信号改变，考虑全身性疾病所致可能性大；L4椎体上、下缘许莫氏结节，椎体变扁，压缩性骨折不出外；考虑结核病致骨质破坏的可能，患者到结核病医院行CT检查，考虑骨转移瘤可能性大。为行诊治来我院。既往史：2002年患者行奥美定注射隆乳术。查体：轮椅推入病房，颈部、锁骨上未触及肿大淋巴结；右乳头内陷，右乳房可触及一质硬、固定肿块，有压痛，大小约8*6cm；左乳外下象限可触及一质韧、活动肿块，大小约3*2cm；皮肤无橘皮样征。右腋下可触及一肿大活动淋巴结。初步诊断：多发骨转移癌乳腺癌可能性大辅助检查：肿瘤标志物:CA125118.10u/ml↑、CA153300.0u/ml↑、CEAAPKY470.00ng/ml↑、CYFRA21－112.24ng/ml↑、NSE21.91ng/ml↑。辅助检查：双侧乳房可见假体置入右侧乳房假体外象限腺体增厚左侧乳房一结节影右腋下可见肿大淋巴结胸腰椎可见多发骨质密度减低区穿刺细胞学找到成团的癌细胞，提示腺癌；（乳腺穿刺活检）腺癌，少许伴神经内分泌分化。免疫组化：肿瘤细胞CgA少量(+)、CD56少许(±)、Syn(-)。免疫组化：肿瘤细胞ER70%中等强度阳性,PR5%弱性,Her-2(1+),CK5/6(-),Ki67指数5%。修订诊断：右乳腺腺癌Ⅳ期cT2N1M1治疗：1、针对骨转移予唑来膦酸抗骨转移治疗后患者骨痛减轻。2、化疗：TE方案（TXT60mgd1，d8ivgtt；EPI100mgd1ivgtt；21天一周期），化疗1周后患者骨痛进一步减轻。讨论（一）：聚丙烯酰胺水凝胶(奥美定)聚丙烯酰胺水凝胶(奥美定)是一种无色透明类似果冻状的液态物质，构成它的单位有剧毒，而化合物无毒性，但注入人体内后，到能会分解，产生剧毒，由于能在人体内分解产生剧毒单个分子。聚丙烯酰胺水凝胶成分不稳定，不宜作为注射用填充物。讨论（二）：流行病学特征国际癌症研究机构将其列为“可能人类致癌物”，有人利用体外转基因鼠胚胎纤维形成细胞证实丙烯酰胺的致癌性。长期动物实验研究表明,丙烯酰胺与甲状腺癌、肾上腺癌、乳腺癌和生殖系统癌症的发病率存在剂量-暴露关系。35例注射隆乳后的病例，26例发生了异物肉芽肿，发生率为74%(26/35)；3例发生了乳腺癌，发生率为9%(3/35)。讨论（二）：流行病学特征本病例与相关报导一致，认为聚丙烯酰胺水凝胶(奥美定)对人体组织有毒性作用，会导致组织的变性坏死和引起异物肉芽肿反应，其和乳腺癌的发生有一定的相关性。讨论（三）：病理学特征病变处和周围乳腺组织、脂肪及横纹肌组织均可见变性坏死，部分呈凝固性坏死，可见大小不等的囊腔，部分囊腔完全由组织细胞、异物巨细胞和纤维组织填充；周围可见异物巨细胞、组织细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。部分病例病变周围乳腺导管部分呈增生性改变，表现为普通型增生、不典型增生、原位癌或浸润癌。肿块生长部位较浅，呈结节样凸出于充填物前上方。讨论（四）：影像学特征临床上最常见的聚丙烯酰胺水凝胶隆乳术后并发症是肿块形成。研究表明，中等或大量聚丙烯酰胺水凝胶注射在体内时，可形成组织纤维化及炎症，影像学易与常见的凝胶积聚、游走，引发周围组织形成肉芽肿混淆。讨论（四）：影像学特征乳腺钼靶表现为乳内结构紊乱，可见密度增高索条影和（或）单个、多个大小不等结节和（或）团块状混合密度高低不均匀影。钼钯检查往往因凝胶长期刺激形成乳腺纤维增生，与普通乳腺增生无特异性差别，患者形成的凝胶肿块，往往掩盖肿瘤的表现和延迟恶化的表现，增加诊断的难度。讨论（四）：影像学特征隆胸后，乳腺实质腺体受挤压，降低了乳腺实质组织密度差，而影响了乳腺自身疾病的检出率。在诊治聚丙烯酰胺水凝胶隆乳术后患者，应结合患者病史体查特点及多种影像学辅助检查的结果，来进一步提高诊断准确率。会诊目的：超声可以无创、动态、反复监测隆乳术后的变化。在奥美定注射隆乳后及时发现患者乳房是否有恶性肿瘤及其他占位性病变方面能否发挥其独特优势？本例患者“胸腰椎可见多发骨质囊状低密度区”因活动不便未行骨ECT检查，在进一步完善的骨ECT检查中我们是否能够发现某些特殊表现？会诊目的：MRI对该类乳腺癌患者的诊断是否有独特的优势？该类乳腺癌患者CT影像是否具有一定特征？病理学表现有何特征？免疫组化病理分型是否有某些倾向？谢谢！