全科医生规范化培养标准解读

全科医生规范化培养标准解读江苏省基层卫生协会陈永年一、全科医师规范化培养标准的演变二、新版本全科医生规范化培养标准的主要内容三、实施新版本全科医生规范化培养标准需要注意的几个要点一、全科医生规范化培养标准的演变（一）建立正规化的全科医师培养制度，是保证新医改顺利实施的战略性措施。1、城乡基层卫生机构是基本医疗与基本公共卫生服务的主要提供者，是医疗服务体系、公共卫生服务体系的双重网底；是国家基本药物制度的主要实施者；发挥好基层卫生服务体系的功能，可以有效地促进医疗保障制度的稳定运行。2、人才问题是基层卫生机构建设的瓶颈。“强基层、保基本、建机制”，关键是基层卫生队伍建设，重点是全科医生队伍建设。（二）全科医师规范化培训是我国医生培养制度发展的必然结果国际通行的医师培养制度：医学院校基础教育→毕业后教育（住院医师规范化培训）→继续医学教育（三）我国全科医生规范化培养标准的演变过程•全科医生规范化培养标准随着我国全科医生培养制度的逐步形成而产生，在全科医生培养的实践中逐步规范与完善。至目前为止，我国全科医生规范化培养工作经历了三个阶段：（1）2000年提出并进行试点；（2）2006年全科医师专科医师培养标准试行；（3）新医改后新版全科医生规范化培养标准实施。1、全科医生规范化培养的提出及试点2000年，卫生部下发《关于发展全科医学教育的意见》，对在我国发展全科医学教育提出总体构想，认为我国的全科医学教育体系应当包括：高等医学院校对医学生进行全科医学基础知识课程教育，全科医师岗位培训，全科医师规范化培训，全科医师继续医学教育，社区卫生服务管理人员培训，其他社区卫生专业人员的全科医学知识培训。该文件同时下发了《全科医师规范化培训试行办法》，提出了一个4年制的培训计划，按照该计划，全科医师规范化培训的年限为大学本科后培养4年，其中全科医学理论培训3个月，在认定的临床基地轮转33个月，社区基地实践12个月。试点情况•卫生部文件下发后，北京、上海、浙江等地先后进行了试点，但由于全科医师的职业还不为社会所了解，培训生招不到，仅有上海市静安区成功举办了一期。2、全科医学专科医师培养标准试行2006年，卫生部组织课题组，为在我国实行专科医师准入制度进行研究，课题组研究制定了几十个专科医师培养标准，其中包括全科医学专科医师培养标准。2007年，省卫生厅下发关于开展全科医师规范化培训工作的通知，以卫生部的全科医学专科医师培养标准为蓝本，制定下发了《江苏省全科医师规范化培训细则（试行）》，在全省试行。《江苏省全科医师规范化培训细则（试行）》•培养时间：三年•分为三个阶段（1）全科医学及相关理论：3个月；（2）临床基地轮转：26个月；（3）社区实践基地：7个月。•第一阶段的时间，可以集中安排，也可以分散在另两个阶段安排。3、新医改后新版全科医生规范化培养标准实施新医改实施后，国务院下发了《关于建立全科医生制度的指导意见》国发（2011）23号，进一步规范全科医生的培养被提到重要议事日程。经过几轮征求意见，2012年7月，卫生部正式下发新的《全科医生规范化培养标准》。二、新版本全科医生规范化培养标准的主要内容（一）全科医生培养标准的制定原则全科医生培养标准必须按照全科医生的岗位要求制定；培养标准应当能够促进基层卫生服务水平的提高，有一定的超前性。全科医师的主要工作内容•是基本医疗服务的主要提供者：（1）通过使用居民健康档案、建立相对固定的医患关系，提供连续性的健康维护，进行一般常见病、多发病的诊疗和诊断明确的慢性病治疗；（2）社区现场应急救护；（3）家庭出诊、家庭病床等家庭医疗服务；（4）转诊服务；（5）提供简易的残疾人康复指导；（6）中医药（民族医药）服务和提供政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。全科医师的主要工作内容是基本公共卫生服务的重要参与者（1）积极参与群体性健康教育，结合临床进行个体健康教育；（2）在日常诊疗工作中及时发现并报告传染性疾病，参与处置；（3）是慢性非传染性疾病社区管理的主要实施者；（4）与公共卫生人员、社区护士等组成工作团队，进行精神病社区防治，提供妇女保健、儿童保健和老年保健；（5）参与突发公共卫生事件处置。全科医师在基层卫生服务中的工作方式•综合性服务：（1）全科医生的诊疗模式：服务态度：待人和善，耐心倾听陈述。服务内容：向病人解释病情，参与决策；告知合并症及预防；指导生活方式；关心心理情绪；关心家庭问题；组织参与健康活动；指导正确用药，指导就医，提供转诊服务。（2）全科医师不仅负责疾病诊疗，还要参与传染病管理、慢病管理、群体性健康教育、妇女保健、儿童保健、老年保健等，服务内容也是综合性的。全科医师在基层卫生服务中的工作方式•连续性服务（1）基层卫生服务机构的服务范围是恒定的，全科医师与社区居民有相对固定的医患关系，对社区居民负有生命全过程的健康照顾责任。签约制家庭医生制度是发展方向。（2）全科医师应当学会正确地使用居民健康档案，使每次的诊疗服务，都是与上一次的服务衔接的。全科医师在基层卫生服务中的工作方式•主动性服务通过实行责任医生制度，组建以全科医师为骨干的全科团队，采取签约服务制度、出诊、巡诊、家庭随访等服务方式，主动到家庭去，到社区去为居民提供家庭病床、慢病干预、妇幼保健、老年健康管理等上门服务，深入社区开展健康教育讲座、健康咨询等服务。全科医师在基层卫生服务中的工作方式•人性化服务贯彻以病人为中心的服务原则，尊重病人的人格与尊严，调动病人的主观能动性，与病人良好的沟通，共同制定治疗方案。方式：待人和善，耐心倾听陈述；向病人解释病情；让病人参与决策；告知合并症及预防；指导正确用药；指导生活方式；关心心理情绪；关心家庭问题；注重服务细节。（二）新版本全科医生规范化培养标准的主要内容1、理论培训：主要内容：①医学伦理与医患沟通；②有关法律、法规；③临床科研设计与方法；④临床专业相关理论；⑤全科医学、社区卫生服务和公共卫生。培训时间：没有规定明确的培训时间。培训形式：可集中安排，也可以分散在3年培养过程中完成。具体形式可以采取集中面授、远程教学、临床系列讲座、专题讲座、临床病例讨论、读书报告会等。2、临床工作能力与临床技能培训：培训时间：27个月。培训形式：临床各科轮转。轮转科室安排：内科：12个月神经内科：2个月儿科：2个月外科：2个月妇产科：1个月急诊科：3.5个月皮肤科：0.5个月眼科：0.5个月耳鼻咽喉科：0.5个月传染科：0.5个月精神科：1个月康复医学科：0.5个月中医科：0.5个月选修科室：0.5个月3、基层实践培训培训时间：6个月培训内容：全科医学和社区卫生服务理论（按照理论培训的要求进行）；全科医疗服务技能；基本公共卫生服务技能；基层医疗卫生服务机构管理技能。培训形式：在基层带教医师指导下从事全科医疗和公共卫生实践；集中授课；案例讨论；教学研讨会；社区卫生调查等。与老版本培训计划的比较：总的培训时间：老版本：3年36个月新版本：3年33个月各阶段培训时间：老版本新版本理论培训：3个月不定时间临床轮转：26个月27个月社区实践：7个月6个月临床轮转科室比较老版本新版本内科12个月12个月神经内科2个月急诊科2个月3.5月儿科2个月2个月外科2个月2个月妇产科1个月1个月传染科1个月0.5月精神科1个月1个月康复科1个月0.5月眼科0.5月0.5月耳鼻咽喉科0.5月0.5月皮肤科1个月0.5月中医科0.5月影像科1个月自选1个月0.5月总计26个月27个月各科轮转病种及技能要求大体相同，略有调整。三、实施新版本全科医生规范化培养标准需要注意的几个要点（一）强化全科医生规范化培养标准的执行力度全科医生规范化培养不等同于住院医师规范化培训第一阶段，管理者及带教师资应当认真阅读培养标准，明确两者间的区别，认真执行培养标准。（二）注意把握各个阶段培训工作的关键环节1、理论培训培训目的：帮助学员建立全科医学理念，掌握全科医疗与社区卫生服务的基本知识。培训方法：可以集中，可以分散进行，各有利弊。质量保证：关键是师资及管理。要给予应有的重视，有必要的培训时间保证，防止单纯的应试教育倾向。2、临床轮转培训目的：帮助学员打好扎实的临床基本功，掌握基层常见疾病的诊治能力及诊断思维，熟悉重要疾病的识别能力。培训方法：床边带教（含门诊带教）；专题讲座；技能演练教学；教学查房等。质量保证：（1）合格的、相对固定的带教师资；（2）带教病种的选择——保证培训大纲规定的病种能够见到；（3）各科临床技能的反复演练——应当有专门的技能教学安排，保证学员能够熟练、规范、准确地掌握各项操作技能。（4）严格的出科考核与阶段考核。内科带教病种示例——心血管系统带教病种：高血压病；冠心病；慢性心力衰竭；心律失常。带教要求：涵盖疾病的诊断、治疗、预防等。例：高血压病：掌握：正常血压值，高血压的诊断标准、分型，高血压的分级及危险分层，原发性高血压与继发性高血压的鉴别诊断，高血压的急、慢性并发症，老年高血压的临床特点，高血压的非药物治疗和药物治疗，高血压急症的治疗原则，高血压一、二、三级预防原则，高血压患者健康管理服务规范。熟悉：高血压药物治疗进展。了解：高血压流行趋势及发病机制。带教病种的例数要求——————————————————————————————病种最低例数——————————————————————————————心血管系统疾病高血压10冠心病5充血性心力衰竭5常见心律失常（包括窦性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动、心室颤动、窦性心动过缓、房室传导阻滞）15内科临床基本技能要求————————————————————————————————操作技术名称最低例数————————————————————————————————掌握：系统查体和物理诊断10吸痰术10胸部X线读片10心电图机操作，书写心电图诊断报告（包括左、右心室肥大，心房肥大，左右束支传导阻滞，房室传导阻滞，心肌梗死及各种常见心律失常）30直肠指诊检查技术2临床常用检验正常值及临床意义50熟悉：不做具体要求胸腔、腹腔及骨髓穿刺技术输液的操作方法、步骤以及注意事项导尿术的适应证、操作方法及注意事项灌肠法的适应证、操作方法及注意事项各种注射操作方法、适应证及注意事项标本（粪便、尿、痰、血液标本）采集方法、步骤了解：（略）（5）督促学员抓好临床理论学习临床轮转阶段也有理论学习要求，放松不得；临床轮转期间的学习是理论与实践结合的学习；临床轮转期间的学习是带教老师指导下的自学。（6）重视对学员医德医风的带教培训期间是学员临床业务能力打基础的阶段，也是医德医风的培养形成阶段。带教老师应当高度重视对学员良好医德医风的培养，更应当以身作则，身教重于言教，率先垂范，培养出医德医风高尚、业务能力强、热爱全科医学事业的优秀人才。3、基层（社区）实践培训目的：了解全科医生的工作职责，确立全科医学与社区卫生服务的基本理念，逐步掌握全科医生的主要工作方法和服务技能。培训方法：在带教老师指导下，参加基层卫生机构的各项服务实践。质量保证：（1）合格的带教师资；（2）严格执行培训计划与培训大纲，严格禁止将学员放回原单位以干代学；（3）严格的阶段考核。（三）建立健全有效的培训管理机制1、明确管理权限与管理职责。临床基地与基层（社区）基地的关系应当进一步明确。不同的培训阶段，不同的培训地点，谁负责牵头？谁负责学员的安排与调度？在现阶段，建议由临床培训基地对培训全过程总负责。2、基层（社区）实践阶段是亟待加强的薄弱环节。主要存在问题：（1）对社区实践培训阶段不重视；（2）社区实践基地带教能力弱；（3）基层卫生队伍总体水平不高，基本医疗与基本公共卫生服务的规范性程度不高。解决对策：下大力气培养提高基层医生业务水平是主要途径。建议将承担全科医师规范化培训带教任务的机构，列为基层机构的建设重点，在人员配置、设备配备、经费扶持等方面给予倾斜；在人员培训方面，整合各类培训项目，将社区基地作为人员培训重点。3、加强对实施培养标准有关问题的研究如何理解培养目标